BGE 97 V 13
97 V 13
4. Extrait de l'arrêt du 16 février 1971 dans les causes Société vaudoise
et romande de secours mutuels (SVRSM) et consorts contre Dr F. et Tribunal
arbitral des assurances du canton de Vaud Regeste
Art. 22 und 22bis KUVG: Über den tariflichen Schutz des Versicherten
gegenüber seinem Arzt.
- Bei vertragslosem Zustand: Ein Arzt, der die Voraussetzungen des
Art. 22bis Abs. 5 KUVG nicht erfüllt, hat sich dem Rahmentarif anzupassen,
selbst wenn er den Versicherten, der sich als solcher zu erkennen gibt,
in einer Privatklinik behandelt.
- Bei vertraglicher Regelung: Ist eine vertragliche Klausel, welche
die Ärzte von der Verpflichtung befreit, auf die in einer Privatklinik
behandelten Versicherten den Tarif anzuwenden, unzulässig?
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- L'un des objectifs principaux de la LAMA est de garantir
l'efficacité de l'assurance en soumettant à certaines règles les relations
entre médecins et assurés. C'est l'application de ces règles qui est
litigieuse en l'espèce, ou plus précisément la question de savoir si tout
médecin traitant un assuré qui s'est fait connaître comme tel est tenu
de se conformer aux tarifs.
La réponse doit, en principe, être affirmative. Le médecin que l'assuré
est en droit de consulter en vertu des art. 15 ss LAMA est ou bien lié
par une convention avec les caisses, qui doit précisément être passée "sur
la base des tarifs" (art. 16 al. 1er LAMA), ou bien par les tarifs-cadres
"applicables à l'expiration des conventions" (art. 22bis al. 1er LAMA).
Mais il faut savoir si le système légal souffre des exceptions.
Erwägung 2
2.- Il n'existait plus de convention entre la SVRSM et les médecins
vaudois, lorsque le Dr F. a entrepris de soigner, ambulatoirement et en
clinique privée, les recourants V., M., D. et T. En principe, le médecin et
les patients, en ce qui concernait leurs relations contractuelles, étaient
donc soumis au régime sans convention, au sens de l'art. 22bis LAMA.
Dans ce régime, suivant l'art. 22bis al. 5 LAMA, le médecin échappe à
l'obligation de fixer ses honoraires selon les tarifscadres, s'il adresse
"à un organisme désigné par le canton une déclaration selon laquelle
il refuse de traiter tout assuré conformément à la présente loi". Le
Dr F. avait fait une telle déclaration, visant les personnes assurées
auprès de la SVRSM, avant de soigner les quatre patients en cause. La
caisse-maladie recourante objecte que la déclaration, pour être valable,
doit s'étendre à tous les assurés et non aux seuls assurés d'une ou de
plusieurs caisses déterminées. Elle cite, à l'appui de son opinion, que
l'Office fédéral des assurances sociales partage, les travaux préparatoires
de la loi.
Il est incontestable qu'en autorisant le médecin à refuser de traiter
"tout assuré" ou, d'après le texte allemand, de refuser "tout traitement"
(jede Behandlung), la loi veut que, dans le régime sans convention, la
totalité des caisses-maladie soient mises sur le même pied. Mais cela ne
signifie pas que, lorsque coexistent dans un canton un régime conventionnel
et un régime sans convention, le médecin qui veut se soustraire aux
tarifs-cadres du régime sans convention doive aussi refuser de soigner
conformément à la loi les assurés des caisses conventionnelles. Une telle
exigence serait en contradiction avec l'intérêt qu'ont tous les intéressés
de favoriser le régime conventionnel, qui est le régime normal, et non
de l'affaiblir (cf. Message complémentaire du 16 novembre 1962, FF II
1258). Elle amènerait des médecins à entreprendre, afin de se libérer
aussi du régime conventionnel, des démarches totalement étrangères à la
déclaration prévue par l'art. 22bis al. 5 LAMA, dont l'effet ne peut
être que de libérer de l'assujettissement aux tarifs-cadres du régime
sans convention. Le respect du système général de la loi veut donc
qu'on applique uniquement aux caisses non conventionnelles la règle de
l'universalité de la déclaration de refus. Si, comme dans le canton de
Vaud du 1er janvier au 31 octobre 1965, une seule caisse se trouve hors
convention, la déclaration ne vaut "ipso facto" que pour les assurés de
cette caisse-là.
Erwägung 3
3.- "Si un assuré consulte un médecin qui a fait semblable
déclaration", prescrit la 2e phrase de l'art. 22bis al. 5 LAMA,
"celui-ci doit, au début du traitement, attirer l'attention du patient
sur le fait qu'il (le patient) n'aura pas droit aux prestations de la
caisse." A supposer que le médecin ne le fasse pas, la loi ne précise
pas la conséquence de cette omission. Etant donné l'économie de l'al. 5,
il faut admettre qu'à défaut d'avis donné à temps le médecin est tenu
d'appliquer les tarifs-cadres. C'est là le pendant de l'obligation faite
à l'assuré de se faire connaître comme tel au début du traitement, faute
de quoi il ne bénéficie en tout cas pas des dits tarifs. Dans le Message
complémentaire du 16 novembre 1962 (FF II 1266), le Conseil fédéral fait
bien de l'avis en question l'une des conditions de l'efficacité de la
déclaration de refus.
Or le Dr F. n'a pas dit aux quatre assurés en cause qu'ils n'auraient
pas droit aux prestations de la caisse-maladie. Il s'est borné à les
inviter à se renseigner sur leurs droits auprès de leur caisse. Ils n'ont
d'ailleurs pas donné suite à cette recommandation; ils semblent avoir
compris qu'était en jeu la quotité et non l'existence d'une participation
de l'assurance aux frais de guérison. Les premiers juges ont estimé que la
caisse-maladie avait provoqué elle-même le procédé du docteur, en admettant
dans de nombreux cas qu'un médecin fixât librement ses honoraires pour
des soins donnés en clinique privée, puis en remboursant à l'assuré une
participation tarifaire. Selon eux, dans de pareilles circonstances, le
Dr F. ne pouvait affirmer que les quatre assurés recourants n'auraient
pas droit aux prestations de la caisse, et cette dernière n'est pas
fondée à lui reprocher d'avoir usé d'une formule moins catégorique. La
SVRSM répond que, comme les médecins savaient que la convention qui la
liait à la SVM n'avait pas été reconduite au delà du 31 décembre 1964 et
qu'ils connaissaient l'intention de la caisse de faire trancher par le
juge quelques questions de principe, le Dr F. n'avait plus à supposer,
lorsqu'il entreprit les traitements litigieux, qu'elle y participerait
financièrement. La circonstance- décisive, en réalité, est que le Dr
F. se trouvait dans une situation différente de celle de médecins se
prévalant d'une clause conventionnelle pour établir librement leur note:
il avait déclaré formellement, dans un régime non conventionnel, refuser
de traiter comme assurés les membres de la SVRSM. Dès lors la caisse
avait légalement la possibilité de contester à ses assurés tout droit
aux prestations d'assurance, sans égard à une pratique observée par elle
pour d'autres cas et dans d'autres circonstances. Que le Dr F. ait été de
bonne foi, ce qui n'est pas contesté, ne changeait rien à son obligation
de donner l'avis formel prescrit par la loi. Par conséquent, il est tenu
d'appliquer les tarifs-cadres cantonaux aux quatre recourants.
Quant à la question soulevée par la SVRSM dans l'acte de recours,
à savoir si l'art. 22bis al. 5 LAMA n'interdit pas aux caisses d'accorder
des prestations aux clients des médecins qui ont déposé une déclaration de
refus, elle ne touche pas la solution que doit trouver le cas d'espèce et
souffre donc de rester indécise. Il serait toutefois assez peu concevable
qu'on refuse des prestations à un assuré qui n'en aurait été averti
préalablement ni par le médecin ni même par la caisse.
Erwägung 4
4.- Il est clair que les tarifs-cadres eux-mêmes ne pouvaient pas
permettre au Dr F. d'établir librement sa note. A ce propos, il suffit
de constater que, si le législateur vaudois avait voulu - question qui
relève du droit cantonal - intégrer au tarif-cadre des dispositions qui en
libéreraient le médecin dans d'autres circonstances que celles que prévoit
l'art. 22bis al. 4 et 5 LAMA, ces dispositions seraient contraires
au droit fédéral. Car le propre des tarifs-cadres est précisément de
s'imposer, dans le régime sans convention, à tous les médecins qui n'ont
pas déclaré refuser de traiter les assurés comme tels. Sinon l'institution
de la déclaration de refus perdrait beaucoup de son intérêt.
Enfin, chacun admet que les quatre assurés en cause ne sont pas dans
une situation très aisée, au sens de l'art. 22bis al. 4 LAMA.
Erwägung 5
5.- L'attitude ultérieure de la SVRSM, qui a accordé aux assurés
recourants les prestations qu'elle conteste devoir, à la condition qu'ils
la soutiennent dans son procès contre le Dr F., n'a point pour effet, toute
choquante qu'elle peut paraître, de remédier à l'omission constatée sous
chiffre 2 ci-dessus. Ce que la loi exige de l'auteur d'une déclaration de
refus, c'est qu'il informe le patient que celui-ci n'aura pas droit aux
prestations de la caisse et non qu'en fait la caisse ne versera rien. Le
conseil de demander à la caisse un geste bénévole peut compléter l'avis
obligatoire; il ne saurait le remplacer ni en cas d'échec ni en cas
de succès.
L'arrangement intervenu entre la caisse et les assurés n'a pas non
plus pour conséquence qu'elle n'aurait plus d'intérêt au procès. Elle est
intéressée à ce que ses membres soient soignés aux prix des tarifs-cadres,
même s'il ne lui en coûte pas moins, parce que c'est un élément essentiel
de l'assurance. Quant aux assurés, la question de savoir s'ils sont
protégés par un tarif les touche de près. Dans l'hypothèse - réalisée
en l'occurrence - d'un assuré soigné en clinique privée, alors que la
caisse a passé avec un établissement voisin une convention prévoyant une
taxe forfaitaire pour l'usage de la salle commune et les soins médicaux,
il faut admettre que l'assurance, en vertu de l'art. 19bis al. 3 LAMA,
sera en droit de ne verser à l'intéressé que l'indemnité forfaitaire
d'hospitalisation. Mais il devra payer la note de son médecin et la
facture de la clinique. Il a donc le plus grand intérêt à se voir
protégé par la garantie tarifaire dont il bénéficie à raison de son
statut d'assuré. Aussi l'art. 22bis al. 4 et 5 LAMA, pour des motifs
de simplicité et de clarté, règle-t-il de manière exhaustive les cas -
parmi lesquels ne se trouve pas celui des soins fournis par le médecin
en clinique privée - où le tarif-cadre ne s'impose pas au médecin. Et
l'art. 19bis al. 1er LAMA, disposition qui confère à l'assuré le droit
de libre choix parmi les établissements hospitaliers suisses, n'entre
pas en conflit avec l'art. 22bis, s'agissant des relations entre caisse
et assuré et non plus entre médecin et assuré.
Erwägung 6
6.- Le traitement de la recourante G. a été entrepris après le
rétablissement d'un régime conventionnel, survenu le 1er novembre 1965.
Depuis cette date, la déclaration de refus déposée par le Dr F. avait perdu
sa raison d'être et était devenue caduque. Les recourantes prétendent que
le Dr F. aurait dû conformer sa note d'honoraires au tarif conventionnel,
alors qu'il soutient, lui, qu'il en était dispensé par la convention
elle-même.
Le Dr F. se prévaut d'abord de l'art. 6 de la convention reconduite,
aux termes duquel les médecins sont déliés des obligations découlant
de la convention pendant le séjour des assurés dans des établissements
privés et dans la division des pensionnaires des hôpitaux et infirmeries.
Selon les recourantes, cette disposition de la convention serait
contraire à des prescriptions impératives du droit fédéral.
Il est vain, dans un système où le juge examine d'office les questions
de droit, de se demander avec l'intimé si la SVRSM est habilitée à plaider
la nullité partielle d'une convention qu'elle a pourtant signée en 1965
et renouvelée en 1969. Au vrai, la caisse semble-t-elle n'avoir admis
la clause litigieuse qu'à son corps défendant. De toute façon, il faut
reconnaître que cette clause diminue sensiblement l'intérêt que présente
l'assurancemaladie. Non pas quand elle s'applique à un assuré qui pourrait
se faire soigner dans la division commune d'un établissement public; de
celui-là, il est permis de dire que, s'il a de plus grandes exigences,
il aurait dû conclure une police plus coûteuse qui lui aurait permis de
les satisfaire. Mais quand elle s'applique à un assuré qui, pratiquement,
est contraint de se faire soigner dans un établissement privé. De tels cas
existent; le nombre en augmente avec la surcharge des hôpitaux et du corps
médical. Une catégorie d'assurés se trouve alors privée des avantages du
tarif conventionnel et, parce qu'il existe une convention, privée de la
protection des art. 22bis et 22ter LAMA; cela pour des motifs étrangers
à la volonté des personnes ainsi désavantagées. C'est pourquoi on peut
se demander s'il ne faut pas admettre qu'en dispensant les médecins de
se conformer au tarif conventionnel, lorsqu'un assuré est obligé de se
faire traiter dans un établissement privé, les conventions créent entre le
régime conventionnel et le régime sans convention un régime intermédiaire,
que la loi ne connaît pas et qui est contraire à l'esprit de l'institution.
Erwägung 7
7.- Mais, quelque grand que soit le désir de la SVRSM d'obtenir un
arrêt de principe, il faut laisser la question indécise: on ignore si
la recourante G. aurait pu être soignée dans un établissement public;
d'ailleurs, quoi qu'il en soit, l'intimé se prévaut d'un second moyen,
qui est décisif. En effet, si, dans le régime sans convention, la loi règle
de façon exhaustive les cas où les médecins sont dispensés d'observer les
tarifs-cadres, il n'en est pas de même dans le régime conventionnel. Là,
le principe de la liberté des conventions prédomine, dans la mesure où il
ne crée pas des situations contraires aux principes de l'assurance sociale
contre la maladie. Or tel n'est pas le cas d'une clause qui dispense
les professeurs et chargés de cours d'observer le tarif médical. Il reste
suffisamment d'autres médecins à la disposition des assurés. Aussi bien
le Conseil fédéral envisage-t-il dans son rapport complémentaire qu'on
puisse même dispenser les professeurs de l'obligation de soigner prévue
par l'art. 22ter LAMA (Message complémentaire, FF 1962 II 1266).
La convention reconduite porte, dans un protocole additionnel, sous
chiffre 3 la disposition suivante: "La caisse rembourse les prestations
statutaires aux assurés soignés par les professeurs et chargés de cours
de l'Université de Lausanne même si les normes tarifaires appliquées
aux assurés de la catégorie I se trouvent dépassées." La catégorie I
est celle des assurés à revenus modestes (cf. art. 11, 12 et 16 de la
convention). L'interprétation de cette clause ne prête pas à discussion,
si l'on considère que la SVRSM a distribué à ses membres un fascicule
relatif à la convention et au protocole additionneldu 15 décembre 1965,
où l'on lit: "Les professeurs et chargés de cours n'ont pas l'obligation
d'appliquer le tarif cantonal, mais les caissesmaladie remboursent leurs
prestations sur la base du tarif." Ce même fascicule nomme le Dr F. parmi
les chargés de cours.
En conséquence, dans le régime conventionnel, le Dr F. était bien
dispensé d'observer le tarif.
Erwägung 8
8.- ...
Erwägung 9
9.- Vu l'importance des questions de droit à trancher, elles ont été
soumises à la Cour plénière, conformément à l'art. 6 lit. a du règlement
du Tribunal fédéral des assurances.