BGE 96 V 8
96 V 8
3. Extrait de l'arrêt du 9 mars 1970 dans la cause Paratte contre
Caisse-maladie et accidents "L'Avenir" et Tribunal cantonal des assurances
de l'Etat de Fribourg Regeste
Art. 5 Abs. 3 KUVG: Umfang der Auskunftspflicht.
Begriff des Verschweigens von Gesundheitsschäden. Niederschrift der
Auskünfte durch einen Dritten (Erw. 1).
Art. 12 ff. KUVG.
Grundsätzlich ersetzt die Krankmeldung bei einer privaten
Versicherungsgesellschaft diejenige bei einer anerkannten Krankenkasse
nicht; Folgen einer verspäteten Krankmeldung (Verwirkung des Rechts auf
Leistungen, Kürzung der Leistungen? Erw. 2).
Art. 19bis KUVG.
- Der Begriff der Heilanstalt setzt nicht voraus, dass sie eine
allgemeine Abteilung führe (Änderung der Rechtsprechung; Erw. 3 a).
- Anwendbarer Tarif, wenn die Heilanstalt, in die der Versicherte
eintreten musste, keine allgemeine Abteilung besitzt (Erw. 3 b).
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- La Caisse-maladie et accidents "L'Avenir" soutient que Charles
Paratte a commis une réticence, en n'annonçant pas ou ne faisant pas
annoncer expressément dans sa demande d'augmentation de prestations
du 30 octobre 1964 l'opération qu'il avait subie le 22 novembre 1963 et
l'affection qui motivait cette intervention chirurgicale. Il faut admettre,
avec la caisse, qu'une demande d'augmentation des prestations assurées
est assimilable - dans le domaine de la réticence - à une demande initiale
d'assurance et que l'assuré porte la responsabilité des déclarations qu'il
fait à l'assureur, même lorsque c'est un employé de l'assureur qui les
transcrit. La première question litigieuse est donc celle de savoir si,
en répondant "voir sa fiche" lorsqu'on demandait depuis quand l'assuré
était en bonne santé et s'il avait été opéré et de quoi, le scripteur a
renseigné suffisamment la caisse sur l'existence d'une maladie et d'une
opération antérieures à la demande de modification de l'assurance.
Le Tribunal fédéral des assurances a admis, notamment dans les arrêts
ATFA 1967 pp. 123 ss et Repond du 29 décembre 1967 (non publié), qu'en
matière d'assurance-maladie le candidat a l'obligation d'annoncer à la
caisse les affections qui pourraient faire l'objet de réserves, soit celles
dont il souffre ainsi que celles dont il a souffert mais qui risquent de
récidiver; cela dans la mesure où il en a lui-même connaissance ou devrait
en avoir connaissance s'il se montrait normalement attentif. L'étendue
de l'attention qu'on peut exiger du candidat dépend entre autres de la
précision du questionnaire qui lui est adressé. L'obligation d'annoncer
les affections actuelles ou antérieures existe même en cas de silence
des statuts à ce sujet. Au regard de cette jurisprudence, il est clair
que Charles Paratte devait, le 30 octobre 1964, annoncer l'affection et
l'opération de 1963.
Dans l'arrêt ATFA 1969 pp. 5 ss, le Tribunal fédéral des assurances
a déclaré qu'il s'impose de ne pas sanctionner des réticences qui portent
sur des faits connus de l'assureur ou que ce dernier devait connaître. Il
a précisé à cet égard que la caissemaladie n'était pas censée exhumer et
revoir les dossiers constitués antérieurement sur le candidat, et qu'en
conséquence il incombait à celui-ci d'annoncer même les affections au
sujet desquelles la caisse était intervenue autrefois. Ces principes
méritent d'être confirmées, mais il n'en résulte pas qu'en l'occurrence
Charles Paratte ait commis une réticence condamnable. En effet, la réponse
"voir sa fiche" ne pouvait avoir d'autre but que d'attirer l'attention
de l'assureur sur l'existence d'un dossier relatif à une affection
antérieure. Or, dès l'instant où l'assuré a donné un tel renseignement,
on doit attendre de l'assureur soit qu'il fasse des recherches dans ses
archives, soit qu'il demande des précisions au candidat. La réticence, si
réticence il y a eu, portait donc en l'espèce sur un fait que la caisse
devait connaître. Par conséquent, elle n'est pas opposable à l'assuré,
qui a dès lors droit en principe aux prestations augmentées.
Erwägung 2
2.- En vertu de l'art. 67 du règlement de "L'Avenir" entré en vigueur
le 1er janvier 1966, l'assuré qui tombe malade doit en aviser immédiatement
la caisse: s'il l'en informe après le 3me jour de maladie, les prestations
ne sont accordées qu'à partir de l'annonce. L'art. 75 du règlement en
vigueur jusqu'au 31 décembre 1965 contient une disposition similaire.
Pareille réglementation n'est pas contraire au droit fédéral, du moins
lorsque l'avis peut raisonnablement être exigé de l'assuré (ATFA 1967
pp. 131 ss, plus spécialement p. 135). La caisse s'en prévaut, non pas
pour refuser toute prestation à Charles Paratte jusqu'au 2 décembre 1965,
date à laquelle ce dernier a annoncé son cas, mais pour exercer sur les
indemnités journalières une retenue de 20%. L'assuré estime, lui, que son
retard est excusable parce qu'il a d'abord cru, de bonne foi, relever de
l'assurance-accidents. L'Office fédéral des assurances sociales partage
cette opinion.
L'assuré s'est effectivement annoncé à "La Neuchâteloise" et à "L'Union
suisse" le 20 janvier 1965, soit 11 jours après l'accident prétendu. Il
n'est pas établi, contrairement à ce qu'en pense la caisse-maladie, que
l'assuré ait été de mauvaise foi en se déclarant victime d'un accident. Le
cas posait des questions délicates, qui échappent communément aux profanes,
lesquels ont tendance à qualifier d'accidents les traumatismes déclenchés
par un effort.
Statuant sur la péremption du droit aux prestations prévue
par l'ancien art. 78 al. 2 RAI (cf. l'actuel art. 48 LAI), le
Tribunal fédéral des assurances a refusé de tenir pour valable à
l'égard de l'assurance-invalidité une demande de mesure médicale
présentée par l'assuré à sa caisse-maladie (ATFA 1966 pp. 24
ss). Pourtant, l'assurance-maladie pratiquée par une caisse reconnue et
l'assurance-invalidité sont toutes deux des assurances sociales. A plus
forte raison faut-il, règle générale, ne pas considérer comme opposable à
une caisse-maladie reconnue une annonce faite à une compagnie d'assurances
privée contre les accidents. Ce principe souffre-t-il des exceptions
ou, au contraire, l'assuré qui a commencé par n'annoncer un sinistre
qu'à son assurance-accidents sera-t-il toujours déchu de ses droits à
l'encontre de sa caisse-maladie, lorsque les statuts ou règlements de cette
dernière contiennent une clause identique à celle que "L'Avenir" oppose
à Charles Paratte? Il n'est pas nécessaire de trancher cette question,
car une exception ne serait en tout cas pas justifiée en l'occurrence. En
effet, l'assuré a pu constater que "L'Union suisse" et "La Neuchâteloise"
hésitaient et tardaient à lui accorder leurs prestations. Il aurait dû dès
lors signaler le cas, à toutes fins utiles, à la caisse-maladie bien avant
le 2 décembre 1965. Il l'avait annoncé, on le rappelle, le 20janvier 1965
aux compagnies précitées, dont les refus formels datent des 27 septembre
et 27 octobre 1965. D'autre part, s'il fallait qualifier l'annonce tardive
de faute de l'assuré et non de motif absolu de péremption, la sanction
proposée par la caisse ne heurterait pas, en l'espèce, la règle de la
proportionnalité (cf. ATFA 1968, pp. 160 ss).
La réduction de 20% de l'indemnité journalière pour cause d'annonce
tardive est donc admissible en l'occurrence...
En tout cas, il serait contraire au maintien d'un certain ordre et
d'une certaine discipline dans l'assurance-maladie que de sanctionner
l'annonce tardive uniquement lorsqu'elle porte un préjudice direct à la
caisse, par exemple quand elle l'empêche d'instruire sur la maladie,
sur le traitement et sur les conséquences de cette dernière (cf. ATFA
1967 pp. 131 ss).
Erwägung 3
3.- a) Suivant l'art. 19bis LAMA, l'assuré a le libre choix parmi les
établissements hospitaliers suisses (al. 1er). Si l'assuré doit, pour des
raisons médicales, se rendre dans un établissement hospitalier déterminé,
la caisse est tenue de calculer ses prestations selon les taxes de la
salle commune de cet établissement (al. 5).
Dans l'arrêt non publié Medrado Dias du 7 octobre 1969, le Tribunal
fédéral des assurances a précisé que la notion légale d'établissement
hospitalier présuppose l'existence d'une salle commune, d'une direction
médicale du traitement, d'un personnel soignant qualifié et d'installations
adéquates. Si les trois dernières exigences sont justifiées et doivent
être confirmées, il n'en va pas de même de la première. Son maintien
conduirait en effet à une situation qui ne saurait être tolérée: l'assuré
n'aurait pas le droit de se faire soigner, même partiellement aux frais
de l'assurance, dans un établissement hospitalier ne possédant pas de
salle commune, au regard de l'art. 19bis LAMA. Un nouvel examen des
textes légaux a conduit dès lors la Cour plénière à la conclusion que
les nombreuses références des articles de la loi à la salle commune sont
seulement destinées à déterminer l'étendue des obligations financières
des caisses en cas d'hospitalisation - s'agissant des prestations fournies
par les établissements hospitaliers en tout cas (art. 12 al. 2 chiffre 2,
19bis al. 2 à 5, 22quater al. 3 LAMA, 24 al. 2 Ord. III).
b) En l'espèce, les premiers juges n'ont pas déterminé le tarif
applicable, au titre de l'assurance ordinaire, à la couverture des frais
hospitaliers. Avec l'Office fédéral des assurances sociales, il faut
admettre que c'est pour des raisons médicales, au sens de l'art. 19bis
al. 5 LAMA, que l'assuré a été opéré non dans le canton de Fribourg, mais
à X. -, à Lausanne, qui est une clinique privée répondant aux exigences
mentionnées sous lit. a ci-dessus. L'Office fédéral des assurances
sociales propose au Tribunal fédéral des assurances de rechercher si cet
établissement possède une salle commune; si oui, d'appliquer la taxe de
cette section de l'établissement, conformément à l'art. 19bis al. 5 LAMA;
sinon d'appliquer le tarif valable pour une clinique privée de Lausanne
avec salle commune, à défaut, le tarif le plus favorable entre le tarif
de la salle commune de l'Hôpital cantonal vaudois et celui de l'hôpital
du domicile de Charles Paratte...
Le Tribunal fédéral des assurances peut accéder à cette proposition,
quant au fond, dans la mesure où elle prévoit de prendre en considération,
à défaut de salle commune à X., les taxes de la division générale des
hôpitaux cantonaux vaudois ou fribourgeois, s'agissant tout au moins
du remboursement des prestations effectivement fournies par la clinique
susmentionnée. En revanche, quant à la procédure, il incombe plutôt à la
caissemaladie d'établir un nouveau compte...