BGE 133 V 115
Urteilskopf
133 V 115
17. Auszug aus dem Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts i.S.
S. gegen Helsana Versicherungen AG und Verwaltungsgericht des Kantons Bern
(Verwaltungsgerichtsbeschwerde)
K 84/06 vom 11. Dezember 2006
Regeste
Art. 32 Abs. 1 und 2 KVG: Nachweis der Wirksamkeit einer medizinischen
Behandlung.
Anforderungen an das für die Kostenübernahmepflicht des obligatorischen
Krankenpflegeversicherers erforderliche Kriterium der Wirksamkeit einer
medizinischen Massnahme (in casu einer zahnärztlichen Implantatversorgung;
E. 3).
Auszug aus den Erwägungen: ab Seite 115
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
Erwägung 1
1.
1.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der
vom 2. bis 10. Mai 2001 in der Zahnärztlichen Klinik X. mittels
Teilversorgung des Unterkiefers durch basal osseointegrierte Implantate
(BOI) durchgeführten zahnmedizinischen Behandlung zu übernehmen hat.
1.2 Im angefochtenen Entscheid wurden sowohl die für die Beurteilung der
Streitfrage massgebenden (mit Inkrafttreten des Bundesgesetzes über den
Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
[ATSG] am 1. Januar 2003 unverändert gebliebenen) Gesetzes- und
Verordnungsbestimmungen (Art. 31-33 KVG, Art. 33 lit. d KVV, Art. 17-19a
KLV) wie auch die Rechtsprechung zur Übernahme der Kosten von zahnärztlichen
Behandlungen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (BGE 127 V
332 E. 3a und 343 E. 3b; 124 V 185), namentlich zum hierzu u.a.
erforderlichen Kriterium der Wirksamkeit der medizinischen Leistung (BGE 130
V 304 E. 6.1 und 305 E. 6.2.1.1; RKUV 2004 Nr. KV 272 S. 118 E. 4.3.2.1 mit
Hinweis [Urteil K 156/01 vom 30. Oktober 2003], 2000 Nr. KV 132 S. 281 f. E.
2b [Urteil K 151/99 vom 7. Juli 2000]), richtig wiedergegeben. Darauf wird
verwiesen.
Erwägung 2
2.
2.1 Auf Grund der Akten ist belegt, dass die Beschwerdeführerin an einer
- unter Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG (durch eine schwere, nicht vermeidbare
Erkrankung des Kausystems bedingte zahnärztliche Massnahme) in Verbindung
mit Art. 17 ("Erkrankungen des Kiefergelenkes und des Bewegungsapparates")
lit. d Ziff. 1 KLV zu subsumierenden - Kiefergelenksarthrose leidet. Eine
Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ist folglich grundsätzlich zu
bejahen, sofern die beanspruchte dentalmedizinische Behandlung als wirksam,
zweckmässig und wirtschaftlich (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG) einzustufen ist.
2.2 Das kantonale Gericht hat die Pflicht der Beschwerdegegnerin zur
Übernahme der angefallenen Kosten in Höhe von Fr. 11'333.65 insbesondere mit
dem Argument der fehlenden Wirksamkeit der Behandlung verneint, während die
Kriterien der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit als zu Recht
unbestritten geblieben beurteilt wurden. Dies erweist sich in Bezug auf die
Zweckmässigkeit insofern als unzutreffend, als diese wiederum die
Wirksamkeit (und damit die Wissenschaftlichkeit) der Behandlung voraussetzt
(Gebhard EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz. 185).
Erwägung 3
3.
3.1 Unter Hinweis auf die massgebende Rechtsprechung (vgl. E. 1.2 hievor)
wurde im vorinstanzlichen Entscheid richtig erkannt, dass eine medizinische
Leistung als wirksam zu bezeichnen ist, wenn sie objektiv geeignet ist, auf
den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen
hinzuwirken. Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache
(medizinische
Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg). Sie lässt sich im Allgemeinen
in verschiedene Grade abstufen, meint aber in Art. 32 Abs. 1 KVG die
einfache Tatsache der allgemeinen Eignung zur Zielerreichung (EUGSTER,
a.a.O., Rz. 185). Die Wirksamkeit muss gemäss Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG nach
wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein, was für den Fall gilt, dass
die in Frage stehende Behandlung von Forschern und Praktikern der
medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis als geeignet erachtet wird,
wobei das Ergebnis und die Erfahrungen sowie der Erfolg einer bestimmten
Therapie entscheidend sind; diesbezüglich sind in der Regel nach
international anerkannten Richtlinien verfasste wissenschaftliche
(Langzeit-)Studien erforderlich.
3.2 Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, insbesondere die in BGE
130 V 305 E. 6.2.1.1 enthaltene Formulierung verdeutliche, dass sich der
Begriff der Wirksamkeit in erster Linie durch das einzelfallbezogene
Behandlungsziel (Ziel- und Erfolgsorientierung) definiere, wodurch deren
Nachweis anhand wissenschaftlicher Studien an Bedeutung verliere, kann ihr
nicht gefolgt werden.
3.2.1 Im seit 1. Januar 1996 geltenden KVG ist das Kriterium der
wissenschaftlichen Anerkennung durch dasjenige der Wirksamkeit ersetzt
worden. Die Botschaft des Bundesrates zur Revision der Krankenversicherung
vom 6. November 1991 führte hiezu aus, dass der Begriff der
wissenschaftlichen Anerkennung in den letzten Jahren stark in Zweifel
gezogen worden sei und heute als ungeeignet und zu ungenau angesehen werde,
weshalb er durch denjenigen der Wirksamkeit ersetzt werde (BBl 1992 I 158).
Dieser Vorschlag löste in den Eidgenössischen Räten ausführliche
Diskussionen aus und führte zur Aufnahme des Zusatzes, dass "die Wirksamkeit
nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss". Damit sollte den
Errungenschaften der Komplementärmedizin Rechnung getragen werden (vgl. BGE
123 V 62 f. E. 2c/bb mit Hinweisen). Für den Bereich der klassischen Medizin
muss die Wirksamkeit einer therapeutischen Vorkehr hingegen weiterhin nach
den Kriterien und Methoden der wissenschaftlichen Schulmedizin nachgewiesen
sein, weshalb hier der Begriff der wissenschaftlich nachgewiesenen
Wirksamkeit nach wie vor demjenigen der wissenschaftlichen Anerkennung
entspricht (BGE 125 V 28 E. 5a in fine; Eugster, a.a.O., Rz. 194).
Massgebend ist somit, ob eine therapeutische oder diagnostische Massnahme
von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter
Basis als geeignet erachtet wird,
das angestrebte therapeutische oder diagnostische Ziel zu erreichen.
Namentlich darf aus der Ablösung des Begriffs der wissenschaftlichen
Anerkennung nicht der Schluss gezogen werden, die Beurteilung der
Wirksamkeit habe einzelfallbezogen und retrospektiv auf Grund der konkreten
Behandlungsergebnisse zu erfolgen. Vielmehr geht es dabei ebenfalls um eine
vom einzelnen Anwendungsfall losgelöste und retrospektive allgemeine
Bewertung der mit einer diagnostischen oder therapeutischen Massnahme
erzielten Ergebnisse (BGE 123 V 66 E. 4a; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 f. E.
2b [Urteil K 151/99 vom 7. Juli 2000]; Eugster, a.a.O., Rz. 186). Neben
streng naturwissenschaftlichen sind auch andere wissenschaftliche Methoden
(beispielsweise die Statistik) möglich und zulässig (BGE 123 V 63 E. 2c/bb
mit Hinweisen). Der Beweis der Wirksamkeit lässt sich am zuverlässigsten mit
dem klinischen Versuch führen, wobei die Wirkung einer Therapie nach
naturwissenschaftlichen Kriterien objektiv feststellbar, der Erfolg
reproduzierbar und der Kausalzusammenhang zwischen dem therapeutischen Agens
und seiner Wirkung ausgewiesen sein muss. Für eine wissenschaftlich
begründete Heilmethode ist ferner wichtig, dass sie auf soliden
experimentellen Unterlagen beruht, die den Wirkungsmechanismus bezeugen
(EUGSTER, a.a.O., Rz. 187 und Fn. 392).
3.2.2 Daraus wird deutlich, dass das Erfordernis der wissenschaftlichen
Studien, um das Kriterium der Wirksamkeit einer medizinischen Massnahme
beurteilen zu können, weiterhin seine Gültigkeit besitzt. Der Nachweis der
Wirksamkeit, dem eine objektivierbare Sicht zugrunde zu liegen hat, ist auf
der Basis wissenschaftlicher Methoden, am ehesten mit Hilfe von
statistischen Vergleichswerten (vgl. BGE 123 V 67 E. 4c), zu belegen, welche
ihrerseits mittels entsprechender Studien zu dokumentieren sind. Entgegen
der Darlegung in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist nicht eine
individualisierte Betrachtungsweise in dem Sinne ausschlaggebend, dass
einige Zeit nach der vorgenommenen Behandlung eine Erfolgskontrolle
stattfindet, deren Ergebnis darüber entscheidet, ob die jeweilige
medizinische Vorkehr als wirksam zu betrachten ist oder aber eben nicht.
Vielmehr gilt es, anhand eines allgemeineren Massstabs die - objektivierte -
Wirksamkeit einer bestimmten Behandlungsweise zu ermitteln. Ein derartiges
Vorgehen erfordert indessen breit abgestützte, im Regelfall auf
internationaler Ebene erhobene wissenschaftliche Daten. Es ist nicht
einsehbar, weshalb dieser Grundsatz nicht auch auf so genannte
Nischenmethoden oder
-produkte Anwendung finden sollte. Diese gelangen zwar nur in besonders
gelagerten gesundheitlichen Situationen zum Einsatz, können - und müssen, um
als generell anerkannt und damit als wirksam zu gelten - sich aber gerade
innerhalb dieses engen Spektrums bewähren und als gemeinhin
erfolgversprechende Massnahme im betreffenden engen Segment etablieren. Dem
Umstand, dass es bei neu auf den Medizinalmarkt gelangenden Methoden und
Produkten, gerade mit Blick auf die erwähnte, oftmals nicht durch die
finanziellen Kräfte grosser Unternehmungen getragene Nischensparte, zuweilen
an aufwändigen, wissenschaftlich fundierten (Vorab-)Langzeitstudien fehlen
dürfte, ist sodann sicherlich Rechnung zu tragen; er ändert aber nichts
daran, dass die in Frage stehende Behandlung, um als wirksam im
krankenversicherungsrechtlichen Sinne gelten zu können, im betroffenen
medizinischen Wissenschaftsbereich doch grossmehrheitlich als grundsätzlich
geeignet eingestuft werden muss.
3.3 Die Beschwerdeführerin bringt des Weitern, insbesondere gestützt auf
die mit Eingabe vom 28. September 2006 eingereichten gutachterlichen
Ausführungen des Prof. Dr. med. O. und des Dr. med. N. zuhanden des
Landgerichts X. vom 1. August 2006, vor, bereits aus dem auf Grund des
Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte
(Heilmittelgesetz, [HMG; SR 812.21]) samt dazugehöriger Ausführungserlasse
ergangenen Zulassungsentscheid ergebe sich die wissenschaftliche Anerkennung
- und damit die Wirksamkeit - eines Produktes. Diese Zulassung, deren es
namentlich für die Inverkehrbringung bedürfe, sei für die vorliegend zu
beurteilenden BOI-Implantate mittels CE-Zertifizierung (anerkanntes
ausländisches Konformitätskennzeichen gemäss Art. 8 Abs. 4 der
Medizinprodukteverordnung vom 17. Oktober 2001 [MepV; SR 812.213] in
Verbindung mit Anhang 2 zur MepV) erfolgt, weshalb sich weitere Abklärungen
zur Frage der Wirksamkeit erübrigten. Dieser Argumentation ist
entgegenzuhalten, dass weder die Tatsache des Patentschutzes der - in der
Schweiz durch die Firma I. vertriebenen - BOI-Implantate noch der Umstand
allein, dass es sich dabei um in der Schweiz gemäss HMG zugelassene
Medizinprodukte handelt, die im obligatorischen
Krankenpflegeversicherungsbereich für die Leistungserbringung erforderliche
Wirksamkeit der Behandlung nach Art. 32 Abs. 1 KVG zu begründen vermag. Wie
die Vorinstanz in allen Teilen zutreffend erkannt hat - auf die
entsprechende E. 4.4 im angefochtenen
Entscheid wird vollumfänglich verwiesen -, ist insbesondere die Zwecksetzung
der beiden Gesetze eine andere. So deckt sich der Rechtsbegriff der
krankenversicherungsrechtlich massgeblichen Wirksamkeit beispielsweise nicht
mit den ökonomischen Begriffen der Effektivität oder Effizienz (EUGSTER,
a.a.O., Fn. 385 mit Hinweisen). Immerhin kann davon ausgegangen werden, dass
die Zulassung eines Medizinproduktes gemäss HMG Voraussetzung dafür bildet,
dass die damit in Zusammenhang stehende Behandlung überhaupt
krankenversicherungsrechtlich als vergütungsfähig in Betracht fallen kann.
Der Umstand, dass ein Produkt medizinalrechtlich zugelassen ist (vgl. zu den
diesbezüglichen Anforderungen: Art. 45 Abs. 2 HMG in Verbindung mit Art. 4
Abs. 1 MepV), führt indessen nicht dazu, dass auch das Kriterium der
Wirksamkeit im Sinne des Art. 32 Abs. 1 KVG ohne weiteres als erfüllt
anzusehen ist.
Erwägung 4
4.
4.1 Im Folgenden ist nach dem Gesagten zu prüfen, ob die fragliche
Zahnbehandlung dem Gebot der Wirksamkeit nach den von der Rechtsprechung
definierten Grundsätzen (vgl. E. 3.1, 3.2.1 und 3.2.2 hievor) entspricht.
4.1.1 Die von der Beschwerdegegnerin vorgenommenen Abklärungen zur
Wissenschaftlichkeit der Behandlungsmethode, sie zog u.a. - im
vorinstanzlichen Entscheid detailliert wiedergegebene - Stellungnahmen des
Prof. Dr. med. dent. L. vom 19. Juni 2003, des Dr. med. dent. G. vom 8.
September 2003 und des Prof. Dr. med. dent. B. vom 10. Dezember 2003 bei
(vgl. auch den Bericht des Prof. Dr. med. C. vom 16. August 1999), ergeben
diesbezüglich ein klares Bild. Daraus erhellt, dass die bei der
Beschwerdeführerin angewandte zahnmedizinische Behandlung mit
BOI-Implantaten - respektive generell mit Diskimplantaten - in der Schweiz
kaum praktiziert wird. Dem opponiert die Beschwerdeführerin mit dem Hinweis
darauf, dass Dr. med. dent. I. wohl einer der einzigen Zahnärzte schweizweit
sei, der über die Fähigkeiten verfüge, das Basalosseanintegrationsverfahren
anzuwenden, bzw. es auch anwenden dürfe (vgl. zu letzterem Punkt namentlich
den Handelsregisterauszug zur Firma I.), prinzipiell nicht. Dieser Umstand
allein spräche indessen, gerade bei allenfalls erst neu auf den
Zahnmedizinalmarkt gebrachten Produkten und Verfahren, noch nicht gegen eine
wissenschaftlich fundierte und dentalmedizinisch grundsätzlich anerkannte
Behandlungsform. Ausschlaggebend ist im vorliegenden
Zusammenhang jedoch, dass sich die um Auskunft angefragten Fachspezialisten,
insbesondere auch die Vertreter der Schweizerischen Gesellschaft für orale
Implantologie, ohne Ausnahme mangels wissenschaftlicher Anerkennung
ausdrücklich gegen eine Anwendung von BOI-Implantaten aussprechen. Es kann
daher nicht gesagt werden, diese seien, was die Schweiz betrifft, von
Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis
als geeignet bezeichnet worden. Der in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde
erneuerte Einwand, bei den von der Beschwerdegegnerin angeschriebenen Ärzten
und Zahnärzten handle es sich um Anhänger der herkömmlichen
Schraubenimplantate, welche nicht zuletzt auch in ihrer Position als direkte
oder indirekte finanzielle Nutzniesser des traditionellen Verfahrens kein
Interesse an einer Abkehr bzw. Konkurrenzierung desselben hätten, erweist
sich alsdann, wie bereits das kantonale Gericht einlässlich dargelegt hat,
als nicht stichhaltig. Weiterungen hierzu erübrigen sich, zumal dem
behandelnden Zahnarzt Dr. med. dent. I. auf Grund der im Handelsregister
eingetragenen hauptsächlichen Zwecksetzung der Firma I. ("Import, Export und
Vertrieb von medizinischen, dental-medizinischen und pharmazeutischen
Präparaten und Geräten") ein nicht unerhebliches pekuniäres Interesse an der
Implementierung seiner neuen Behandlungsform wohl kaum abzusprechen ist.
4.1.2 Die von der Beschwerdeführerin aufgelegten ausländischen Unterlagen
vermögen das Bild eines gestützt auf internationale wissenschaftliche
Erkenntnisse verankerten Verfahrens ferner ebenfalls nicht zu vermitteln.
Das kantonale Gericht - wie auch die Beschwerdegegnerin im Rahmen ihrer
Beschwerdeantwort vom 23. Mai 2005 - hat die diesbezüglichen, im
vorinstanzlichen Verfahren aufgelegten Berichte und Gutachten einzeln
aufgeführt und überzeugend dargelegt, weshalb diese keine Handhabe zur
Untermauerung des beschwerdeführerischen Standpunktes bieten. Das dem
Eidgenössischen Versicherungsgericht eingereichte Gutachten des Prof. Dr.
med. H. vom 20. Juli 2006 wurde sodann offenbar im Rahmen eines in
Deutschland von der Firma I. gegen einen Arzt bzw. Zahnarzt erhobenen
Feststellungsprozesses gerichtlich eingeholt. Darin wird zusammenfassend
ausgeführt, dass die Verwendung von BOI- bzw. Diskimplantaten nicht
riskanter sei als die Benutzung anderer Implantate und dass erstere
"zumindest theoretisch Vorteile bei speziellen Indikationen" hätten. Aus
diesen Angaben allein kann jedoch noch nicht auf eine für den
Wirksamkeitsnachweis nach
Art. 32 Abs. 1 KVG erforderliche, von Forschern und Praktikern der
medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis als geeignet erachtete
Behandlungsweise geschlossen werden.
4.2 Es ist folglich nicht dargetan, dass die hier zu beurteilende
Implantatversorgung - jedenfalls im massgeblichen Behandlungszeitraum (vgl.
dazu auch Art. 32 Abs. 2 KVG) - als nach internationalen wissenschaftlichen
Richtlinien anerkannt und damit als im krankenversicherungsrechtlichen Sinne
wirksam zu gelten hat. Der vorliegende Fall gibt ferner auch keinen Anlass,
vom Erfordernis, dass ein Behandlungskonzept von Forschern und Praktikern
der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis als geeignet definiert
wird, abzusehen. Die für eine Leistungspflicht des obligatorischen
Krankenpflegeversicherers notwendigen Kriterien der Wirksamkeit und
Wissenschaftlichkeit einer - hier dentalmedizinischen - Methode sind nicht
nur Voraussetzung für die Zulässigkeit einer Behandlung, sondern, in erster
Linie, für die Kostenübernahme durch den sozialen Krankenversicherer.
Derartige Kosten können nicht schon dann abgegolten werden, wenn ein
Verfahren im Einzelfall Erfolg verspricht (vgl. E. 3.2.1 und 3.2.2 hievor).
Vielmehr erweist sich eine Vergütung der Kosten erst dann als sachgerecht,
wenn zusätzlich gefestigte Erkenntnisse über die - objektive - Eignung einer
Behandlung für den medizinischen Erfolg vorliegen. Dieser Grundsatz gilt
insbesondere für den Fall, dass bewährte therapeutische Methoden zur
Behandlung von Krankheiten bereits existieren, deren Kosten von der
Krankenpflegeversicherung auch getragen werden. Dies ist im Bereich von
Zahnimplantaten zu bejahen, weshalb gerade im vorliegenden Zusammenhang
keine Veranlassung besteht, von der geltenden Rechtsprechung abzuweichen. An
diesem Ergebnis ändert im Übrigen auch der Hinweis der Beschwerdeführerin
auf BGE 129 V 80, welchem Verfahren gemäss letztinstanzlich eingereichter,
unterschriftlicher Bestätigung der damaligen Beschwerdeführerin vom 13./26.
Juni 2006 ebenfalls die Behandlung mittels eines BOI-Implantates zugrunde
lag, nichts. Im damaligen Prozess wurden die Voraussetzungen der Wirksamkeit
und Zweckmässigkeit der vorgeschlagenen Behandlung zwar, da von keiner Seite
bestritten, nicht angezweifelt (BGE 129 V 88 f. E. 6.2.1 und 6.2.2), dies
jedoch bezogen auf eine durch ein Geburtsgebrechen notwendige zahnärztliche
Versorgung des Oberkiefers und ohne dass eingehend geprüft worden war, ob
die angewandte Methode nach den hierfür relevanten Grundsätzen als
wirksam und zweckmässig einzustufen sei. Zu beurteilen hatte das Gericht auf
Grund der Parteivorbringen primär die Wirtschaftlichkeit der Behandlung im
Zusammenhang mit Geburtsgebrechen (BGE 129 V 89 E. 6.2.3), weshalb daraus
mit Blick auf die sich im vorliegenden Verfahren stellende Frage nichts
Entscheidwesentliches abgeleitet werden kann.
Erwägung 5
5. Der Beschwerdeführerin steht des Weitern auch kein kompensationsweise
zu erbringendes Kostenäquivalent einer Behandlung mit herkömmlichen
Schraubenimplantaten zu. Da es sich bei dem von ihr gewählten Verfahren
nicht um eine wirksame Massnahme nach Art. 32 Abs. 1 KVG - und daher um eine
Nichtpflichtleistung - handelt, entfällt vorliegend, auch auf dem Wege der
Austauschbefugnis (vgl. hiezu BGE 126 V 332 E. 1b mit Hinweisen; Urteil K
95/03 vom 11. Mai 2004, E. 4; EUGSTER, a.a.O., Rz. 218), eine
Kostenbeteiligung durch die Beschwerdegegnerin.
Es hat demnach beim vorinstanzlichen Entscheid sein Bewenden.