BGE 127 V 94
127 V 94
14. Arrêt du 19 mars 2001 dans la cause W. contre ASSURA, Assurance-maladie
et accident, et ASSURA contre W. et Tribunal administratif du canton de
Neuchâtel Regeste
Art. 78 Abs. 2 KVG; Art. 110 und 122 KVV; Art. 7 Abs. 2
KLV: Leistungskoordination, Überentschädigung, Leistungen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung und Hilflosenentschädigung
der AHV. Bestimmung der auf die Hilflosigkeit zurückzuführenden, nicht
nachgewiesenen und auch nicht anderweitig gedeckten Kosten, welche bei
der Überentschädigungsberechnung nicht zu berücksichtigen sind.
Sachverhalt
A.- W. perçoit, en sus d'une rente de vieillesse de l'AVS, une
allocation pour impotence grave. Par ailleurs, elle est obligatoirement
assurée auprès d'ASSURA, Assurance-maladie et accident (ci-après: ASSURA),
pour les soins en cas de maladie. A ce titre, elle bénéficie de la prise
en charge des frais de soins à domicile administrés par la Fédération
neuchâteloise d'aide et de soins à domicile (FNAD).
Par décision du 12 novembre 1999, ASSURA a notifié à l'assurée que
l'allocation pour impotent dont elle bénéficie devait être retranchée sur
le montant alloué au titre de la prise en charge des soins à domicile.
Toutefois, elle se déclarait disposée à revenir sur cette décision si
les époux W. apportaient la preuve que l'assurée reçoit, outre les soins
administrés par la FNAD, d'autres soins fournis par des tiers et dont
elle doit supporter elle-même les coûts.
Saisie d'une opposition, ASSURA l'a partiellement admise par décision
du 25 janvier 2000, en ce sens qu'elle a accepté, afin de tenir compte
des dépenses alléguées par l'assurée mais non prouvées à l'aide de pièces
justificatives, de réduire de 5 francs par jour le montant de l'allocation
pour impotent déductible des prestations pour soins à domicile.
B.- W. a recouru contre cette décision sur opposition devant le
Tribunal administratif du canton de Neuchâtel.
Dans sa réponse au recours, ASSURA a accepté, pour l'année 1999, de
retrancher sur l'allocation pour impotent, outre le montant de 5 francs par
jour, les frais mensuels allégués mais non prouvés relatifs au nettoyage
chimique des vêtements (100 francs) et aux produits hygiéniques et de soins
(70 francs).
Par jugement du 29 juin 2000, la juridiction cantonale a annulé la
décision entreprise et renvoyé la cause à ASSURA, afin qu'elle établisse un
nouveau décompte de prestations en tenant compte du fait que l'allocation
pour impotent, déductible des prestations pour soins à domicile, doit
être réduite des montants correspondant aux frais relatifs au nettoyage
chimique des vêtements (100 francs), aux produits hygiéniques et de soins
(70 francs), à l'aide ménagère (390 francs), ainsi qu'à une déduction
forfaitaire de 5 francs par jour.
C.- W. interjette recours de droit administratif contre ce jugement,
en concluant à l'octroi des prestations pour soins à domicile pleines et
entières, sans réduction pour surindemnisation.
De son côté, ASSURA forme un recours de droit administratif contre
le prononcé cantonal, dont elle requiert l'annulation, en concluant au
rétablissement de sa décision sur opposition du 25 janvier 2000.
W. et ASSURA concluent implicitement au rejet des conclusions prises
par la partie adverse. L'Office fédéral des assurances sociales n'a pas
présenté de détermination.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- (Jonction de causes; cf. ATF 123 V 215 consid. 1, 120 V 466
consid. 1 et les références; POUDRET, Commentaire de la loi fédérale
d'organisation judiciaire, vol. I, p. 343 sv.).
Erwägung 2
2.- Par sa décision sur opposition du 25 janvier 2000, ASSURA a accepté
de réduire de 5 francs par jour le montant de l'allocation pour impotent
déductible de ses prestations pour soins à domicile. Cependant, dans sa
réponse au recours de droit cantonal, elle a été d'accord de déduire,
outre le montant forfaitaire précité, les frais mensuels allégués mais
non prouvés, relatifs au nettoyage chimique des vêtements et aux produits
hygiéniques et de soins.
Selon la jurisprudence, l'autorité administrative dont la décision
a été déférée à une juridiction cantonale, peut, jusqu'à l'envoi de sa
réponse, revenir sur sa décision (ATF 103 V 109 consid. 2). En l'espèce,
bien que les conclusions formelles du recours de droit administratif
d'ASSURA tendent à la confirmation de sa décision sur opposition du 25
janvier 2000, il n'apparaît pas que l'assureur-maladie veuille remettre en
cause sa proposition en procédure cantonale, puisqu'il se borne à contester
la réduction pour l'aide ménagère ordonnée par les premiers juges.
Erwägung 3
3.- a) Aux termes de l'art. 78 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral
veille à ce que les prestations de l'assurance-maladie sociale ou leur
concours avec celles d'autres assurances sociales ne conduisent pas
à la surindemnisation des assurés ou des fournisseurs de prestations,
notamment en cas d'hospitalisation. Faisant usage de cette délégation
de compétence, il a édicté l'art. 110 OAMal. Selon cette disposition
réglementaire, dans la mesure où, dans un cas d'assurance, des prestations
de l'assurance-maladie sont en concours avec des prestations de même
nature d'autres assurances sociales, notamment l'assurance-vieillesse et
survivants, les prestations de ces autres assurances sociales doivent
être allouées en priorité. D'après la jurisprudence, la priorité des
autres assureurs sociaux est toutefois relative, en ce sens qu'un cumul
de prestations est admissible pour autant qu'il ne conduise pas à une
surindemnisation (ATF 125 V 301 consid. 3c).
b) En ce qui concerne la surindemnisation, l'art. 122 al. 1 OAMal
dispose que les prestations de l'assurance-maladie ou leur concours
avec celles d'autres assurances sociales ne doivent pas entraîner de
surindemnisation des assurés. Seules sont prises en considération pour
le calcul de la surindemnisation les prestations de même nature et visant
un même but, allouées à l'ayant droit du fait du cas d'assurance.
Ni la loi ni l'ordonnance ne résout le point de savoir si les
prestations de soins prévues à l'art. 7 al. 2 OPAS et l'allocation pour
impotent de l'AVS/AI sont des prestations de même nature et visent un même
but. L'art. 124 OAMal, également applicable dans le cadre de l'art. 122
OAMal, qui mentionne certaines prestations de même nature, ne concerne
pas l'allocation pour impotent (ATF 125 V 302 consid. 3c).
c) Les prestations de soins prises en charge par l'assurance-maladie
obligatoire sont énumérées à l'art. 7 al. 2 OPAS. Elles comprennent
notamment les instructions et conseils (let. a), les examens et soins
(let. b) et les soins de base (let. c), parmi lesquels figurent les
soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les
jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit,
l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les
escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un
traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider
le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter (ch. 1).
Quant à l'allocation pour impotent de l'AVS, elle est allouée aux
assurés qui, en raison de leur invalidité, ont besoin de façon permanente
de l'aide d'autrui ou d'une surveillance personnelle pour accomplir les
actes ordinaires de la vie (art. 42 al. 2 LAI en liaison avec l'art. 43bis
al. 5 LAVS).
Selon la jurisprudence, sont déterminants les six actes ordinaires
suivants:
- se vêtir et se dévêtir;
- se lever, s'asseoir, se coucher;
- manger;
- faire sa toilette (soins du corps);
- aller aux W.-C.;
- se déplacer à l'intérieur ou à l'extérieur, établir des contacts (ATF
125 V 303 consid. 4a, 124 II 247 sv. consid. 4c, 121 V 90 consid. 3a et
les références).
L'octroi d'une allocation pour impotent de l'AVS suppose une impotence
de degré grave ou moyen (art. 43bis al. 1 LAVS). L'impotence est grave
lorsque l'assuré est entièrement impotent. Tel est le cas s'il a besoin
d'une aide régulière et importante d'autrui pour tous les actes ordinaires
de la vie et que son état nécessite, en outre, des soins permanents ou
une surveillance personnelle (art. 36 al. 1 RAI).
d) L'allocation pour impotent de l'AVS/AI et les prestations de soins
prévues à l'art. 7 al. 2 OPAS sont de nature foncièrement différente:
alors que la première est une prestation en espèces calculée indépendamment
du coût effectif des services fournis par des tiers mais en fonction du
degré d'impotence, les secondes sont des prestations en nature sous la
forme d'un remboursement tarifaire des frais effectifs occasionnés par
les soins administrés, selon le système du tiers payant (art. 42 al. 2
LAMal). Aussi, l'allocation pour impotent de l'AVS/AI et l'ensemble des
prestations de soins prévues à l'art. 7 al. 2 OPAS ne peuvent-elles pas
être qualifiées de prestations de même nature.
En revanche, dans la mesure où elles servent à rembourser les coûts des
mesures rendues nécessaires par l'impotence, les prestations pour soins
de base énumérées à l'art. 7 al. 2 let. c OPAS sont essentiellement de
même nature que l'allocation pour impotent. Par ailleurs, cette dernière
prestation est aussi destinée à indemniser des services de tiers qui ne
sont pas compris dans les prestations de soins, comme l'aide nécessaire
pour entretenir des contacts sociaux avec l'entourage (cf. art. 36 al. 3
let. d RAI). Dans ces conditions, il n'est pas justifié de retrancher
automatiquement le montant intégral de l'allocation pour impotent sur les
prestations dues par l'assureur-maladie au titre de la prise en charge
des soins. Seule entre donc en considération une réduction en raison
d'une surindemnisation (ATF 125 V 305 consid. 5b et la doctrine citée).
Erwägung 4
4.- Dans l'arrêt ATF 125 V 297, déjà cité, le Tribunal fédéral des
assurances s'est prononcé sur la coordination des prestations dans le cas
d'assurés séjournant dans un établissement médico-social et bénéficiant
d'une allocation pour impotent de l'AVS/AI, ainsi que de prestations de
l'assurance-maladie en cas de séjour dans un tel établissement. Comme ces
dernières prestations sont les mêmes que celles qui sont allouées pour
un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile (art. 50 LAMal),
les frais d'entretien et de logement sont entièrement à la charge de la
personne séjournant dans un établissement de ce type. Dans la mesure où
un tel séjour peut être nécessité par le besoin d'aide régulière et de
surveillance de la personne impotente, l'allocation dont celle-ci bénéficie
est donc également destinée à payer ces frais non couverts par l'assurance
obligatoire des soins. En outre, la personne impotente doit supporter
les frais des soins administrés par le personnel de l'établissement mais
qui n'entrent pas dans la catégorie des soins visés à l'art. 7 al. 2 OPAS
et font donc l'objet d'un décompte séparé, ainsi que les coûts de l'aide
nécessitée par l'impotence et fournie par des tiers. Aussi, le Tribunal
fédéral des assurances a-t-il jugé que le cumul de l'allocation pour
impotent et des prestations de l'assurance des soins ne donnait pas lieu
à surindemnisation, du moment que le montant de ladite allocation était
moins élevé que l'ensemble des coûts dus à l'impotence et supportés par
les intéressés (ATF 125 V 305 sv. consid. 5c).
Erwägung 5
5.- En l'espèce, l'assurée impotente ne séjourne toutefois pas dans
un établissement médico-social et ne prouve pas les frais qu'elle allègue.
a) Dans un arrêt ATF 110 V 318, le Tribunal fédéral des assurances a
défini les frais occasionnés par la maladie et non couverts par ailleurs,
qui, de ce fait, ne doivent pas être pris en compte dans le calcul de
la surindemnisation. Il a considéré que, même s'ils ne sont pas prouvés
par celui qui les allègue, de tels frais doivent être retranchés, pour
autant qu'ils découlent d'un mode de vie courant et se tiennent dans des
limites usuelles, l'assureur-maladie jouissant, à cet égard, d'un large
pouvoir d'appréciation (ATF 110 V 320 consid. 3 et les arrêts cités).
Dans un autre arrêt (ATF 105 V 197 consid. 2), le Tribunal a qualifié
d'usuel un montant de 3 francs par jour au titre des frais non prouvés
subis par une assurée au ménage en raison d'une incapacité de travail
due à la maladie. Cet arrêt concernait un état de fait de 1976, année au
cours de laquelle le montant mensuel de l'allocation pour impotence grave
était de 400 francs (80% de 500 francs; art. 43bis al. 3 LAVS en relation
avec l'art. 34 al. 2 LAVS dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre
1976). La somme de la déduction mensuelle admissible (3 francs x 30 =
90 francs) correspondait donc à 22,5% du montant de l'allocation pour
impotent. Enfin, dans l'arrêt ATF 110 V 318, déjà cité, le montant usuel
déductible a été porté à 5 francs par jour (soit 150 francs par mois),
ce qui représentait, en 1981, 34% environ du montant de l'allocation pour
impotence grave allouée cette année-là (440 francs = 80% de 550 francs;
cf. art. 34 al. 2 LAVS dans sa version valable jusqu'au 31 décembre 1981).
b) En l'espèce, dans sa réponse au recours de droit cantonal, ASSURA
a accepté la déduction, en sus d'un forfait de 5 francs par jour (soit
150 francs par mois), de frais mensuels non prouvés relatifs au nettoyage
chimique des vêtements (100 francs) et aux produits hygiéniques et de
soins (70 francs), la somme des déductions (320 francs) représentant 40%
du montant de l'allocation pour impotence grave allouée en 1999 (804
francs = 80% de 1005 francs; cf. art. 34 al. 5 LAVS en relation avec
l'art. 1er al. 1 de l'ordonnance 99 sur les adaptations à l'évolution
des prix et des salaires dans le régime de l'AVS et de l'AI).
Quant à la juridiction cantonale, elle a ordonné la déduction d'une
somme mensuelle de 710 francs, comprenant - outre le forfait de 5 francs
par jour et les autres frais non prouvés admis par ASSURA - un montant
mensuel de 390 francs au titre de l'aide ménagère pour 18 heures de
travail, soit 21 fr. 50 l'heure. Le montant déductible admis par les
premiers juges correspond à 88% environ de l'allocation pour impotence
grave allouée en 1999.
De son côté, l'assurée allègue que l'allocation pour impotent sert
à couvrir des frais qui ne sont pas couverts par les prestations pour
soins, de sorte qu'elle ne doit pas être prise en compte dans le calcul
de la surindemnisation.
c) Le montant de la déduction fixé par les premiers juges pour des
frais non prouvés dépasse de loin les limites usuelles, dans la mesure
où il correspond à 88% environ de l'allocation pour impotence grave. En
effet, il s'agit, en l'espèce, de procéder exclusivement à une évaluation
des frais non prouvés dus à l'impotence grave et non couverts par
l'assurance-maladie au titre de la prise en charge des soins de base prévus
à l'art. 7 al. 2 let. c OPAS. Or, la déduction opérée par les premiers
juges est constituée, pour plus de la moitié, de frais d'aide ménagère,
lesquels peuvent être facilement prouvés par celui qui les allègue,
à moins que cette aide soit assumée à titre bénévole par un proche de la
personne impotente. Dans ce cas, il n'est donc pas concevable, au titre des
"autres frais non couverts dus à la maladie" (art. 122 al. 2 let. b OAMal)
de déduire de l'allocation pour impotent des frais que le bénéficiaire
n'a pas eu à supporter (FRANZ SCHLAURI, Die Leistungskoordination im neuen
Krankenversicherungsrecht, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur
de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 655).
d) On ne saurait pour autant se fonder sur les montants forfaitaires
qualifiés d'usuels dans les arrêts ATF 105 V 197 consid. 2 et 110 V 318,
et qui correspondaient alors, respectivement, à 22,5% et 34% du montant de
l'allocation pour impotence grave. En effet, ces arrêts concernaient les
frais supplémentaires non couverts par ailleurs, supportés par des assurées
au ménage en raison d'une incapacité de travail due à la maladie. Or,
il est incontestable que de tels coûts sont moins élevés que les frais
occasionnés par l'impotence grave. Dans cette mesure, le montant de la
déduction acceptée par ASSURA en procédure cantonale, correspondant à 40%
de l'allocation pour impotence grave, n'est pas non plus admissible.
e) L'allocation pour impotent est destinée à couvrir également d'autres
frais que ceux qui sont pris en charge par l'assurance-maladie au titre
des soins de base prévus à l'art. 7 al. 2 let. c OPAS. En particulier,
elle doit permettre à des personnes dans l'impossibilité de se déplacer
à la maison ou à l'extérieur sans l'aide d'autrui de rémunérer l'aide
apportée par des tiers pour les accompagner dans les déplacements à
proximité de leur domicile ou dans des voyages (cf. ATF 117 V 149 consid.
3a). En outre, elle est destinée à rémunérer les services des tiers
assumant une surveillance personnelle (art. 36 al. 1 RAI). C'est pourquoi
il y a lieu de fixer à 15 francs par jour - soit 450 francs par mois -
le montant des frais non prouvés, supportés par une personne gravement
impotente et non couverts par ailleurs, qui ne doivent pas être pris
en compte dans le calcul de la surindemnisation. Dans la mesure où il
représente 56% de l'allocation pour impotence grave allouée en 1999,
ce montant correspond aux frais usuels découlant d'un mode de vie courant.
Erwägung 6
6.- Vu ce qui précède, les conclusions de W. qui tendent à l'octroi
des prestations pour soins à domicile pleines et entières, sans réduction
pour surindemnisation, sont mal fondées.
Quant au recours d'ASSURA, il est partiellement bien fondé dans la
mesure où le montant mensuel déductible de l'allocation pour impotence
grave doit être ramené à 450 francs, au titre des frais non prouvés dus
à l'impotence et non couverts par ailleurs.