BGE 127 V 154
127 V 154
24. Extrait de l'arrêt du 20 juin 2001 dans la cause A. contre Mutuelle
Valaisanne et Tribunal des assurances du canton du Valais Regeste
Art. 72 KVG: Verspätete Anzeige einer Arbeitsunfähigkeit in der
freiwilligen Taggeldversicherung. Die Versicherer können in ihren Statuten
und Reglementen unter denselben Voraussetzungen wie unter dem alten
Recht für den Fall einer verspäteten Anzeige einer Arbeitsunfähigkeit
Sanktionen vorsehen.
Auszug aus den Erwägungen:
Extrait des considérants:
Erwägung 4
4.- a) Ni la LAMal ni l'OAMal ne contiennent, sous réserve de
l'art. 111 OAMal - inapplicable en l'espèce -, de disposition prescrivant
aux assurés l'obligation d'annoncer sans retard à leur caisse-maladie
la survenance d'un cas d'assurance, singulièrement une incapacité de
travail. A fortiori aucune sanction n'est-elle prévue, dans le régime
légal, en cas d'avis tardif (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht,
Bâle/Francfort-sur-le-Main 1996, p. 116).
Sous l'empire de la LAMA, la jurisprudence avait admis, en l'absence
de dispositions légales, que les caisses-maladie pouvaient prévoir, dans
leurs statuts ou leurs règlements, des prescriptions d'ordre en matière
d'obligation d'annoncer un cas d'assurance. Dans ce cadre, elles étaient
en particulier autorisées à refuser leurs prestations jusqu'au jour où
elles recevaient un avis en bonne et due forme, pour autant qu'on pût
raisonnablement exiger de l'assuré qu'il fît l'annonce à temps. Si la
violation de cette obligation apparaissait excusable, aucune sanction ne
pouvait, en règle générale, être appliquée. La sanction devait en outre
respecter le principe de proportionnalité (ATF 104 V 10 consid. 2 et les
références; RAMA 1990 no K 842 p. 173).
b) Dans le régime de l'assurance facultative d'une indemnité
journalière, la LAMal (art. 67 ss) n'a pas apporté de grand changement
par rapport à la réglementation qui était en vigueur du temps de la LAMA
(cf. ATF 126 V 495 consid. 2b et les références). La jurisprudence rappelée
au considérant précédent reste donc pleinement valable sous l'empire du
nouveau droit (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 206, note 934),
d'autant plus que celui-ci attribue désormais un rôle important - renforcé
par rapport à l'ancien droit - aux médecins-conseils des assureurs pour
le contrôle des prestations et des frais (ATF 127 V 47 sv. consid. 2d
et les références; Message du Conseil fédéral concernant la révision de
l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 172). Or, la possibilité
donnée aux caisses d'instaurer des sanctions en cas d'annonce tardive
vise précisément à faciliter un tel contrôle, en ce sens que celui-ci,
généralement effectué avec l'aide des médecins-conseils des assureurs,
sera d'autant plus aisé à mettre en oeuvre et efficace qu'il interviendra
rapidement (MAURER, op.cit., p. 116).
Les caisses-maladie demeurent ainsi libres, en principe, de prévoir
dans leurs statuts ou leurs règlements des prescriptions d'ordre en
matière d'obligation d'annoncer un cas d'assurance. Ces prescriptions
peuvent être assorties de sanctions qui doivent toutefois s'exercer dans
les limites du principe de proportionnalité (cf. art. 5 al. 2 Cst.; ATF
124 V 126 consid. 8b). En particulier, un retard qui n'est pas imputable à
une faute ou une négligence de l'assuré ne doit pas entraîner de sanction
(RAMA 1990 no K 829 p. 4).
c) Les conditions particulières de l'assurance individuelle d'une
indemnité journalière de la Mutuelle Valaisanne (ci-après: les conditions
d'assurance), dans leur version - déterminante en l'espèce - en vigueur
en novembre 1998, disposent à leur art. 4 ch. 3:
"En cas d'incapacité de travail totale ou partielle, l'assuré doit en
informer la caisse dans un délai de 3 à 6 jours à compter du début de
l'interruption de travail et ce par l'intermédiaire d'un certificat
médical. Si l'annonce parvient à la caisse après ce délai, le jour
où il
(sic) est donné est réputé premier jour d'incapacité de travail. Les
prestations ne seront pas accordées pour les jours qui précèdent
l'envoi
tardif du certificat médical, sous déduction du délai de 6 jours
à compter
du début de la prise en charge".
Comme on l'a dit, un avis tardif ne justifie pas une sanction si
l'assuré peut se prévaloir d'un motif excusable. En l'occurrence, la
recourante n'a informé l'intimée que le 11 décembre 1998 d'une incapacité
de travail qui serait survenue à partir du 6 octobre 1998, et c'est plus
tard encore qu'une incapacité de travail remontant au 1er août 1998 a
été signalée à la caisse par le docteur B. (rapport du 28 décembre 1998).
Certes, la recourante prétend qu'elle "a fait tout son possible pour
annoncer son invalidité au plus tôt" mais que, "perturbée et désorientée,
elle a été incitée à agir de façon déraisonnée et irréfléchie" et qu'en
définitive, "elle n'était pas en mesure de s'occuper de problèmes
administratifs qui la dépassaient". Non étayées, ces allégations ne
sont guère convaincantes. Au demeurant, la recourante a été en mesure
de s'inscrire à l'assurance-chômage et d'accomplir, dès le mois d'août
1998, toutes les formalités nécessaires pour bénéficier des indemnités de
chômage (recherches personnelles d'emploi, observation des prescriptions
de contrôle...). Elle aurait donc également été capable, durant la
même période, de demander à son médecin traitant un certificat médical,
puis de le transmettre sans délai à la caisse. De près de cinq mois, le
retard de la recourante n'est par conséquent pas excusable et justifie
une sanction en application de l'art. 4 ch. 3 précité des conditions
d'assurance de l'intimée.