BGE 125 V 441
125 V 441
73. Urteil vom 24. September 1999 i.S. D. gegen Konkordia, Schweizerische
Kranken- und Unfallversicherung, und Sozialversicherungsgericht des
Kantons Zürich Regeste
Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG: ärztlich delegierte Untersuchungen
und Behandlungen. Der Arzt ist, wie zuvor gemäss KUVG (BGE 114 V 270
Erw. 2a, 110 V 190 Erw. 2), befugt, die Durchführung von Untersuchungen
und Behandlungen in gewissen Grenzen an von ihm angestellte nichtärztliche
Medizinalpersonen zu übertragen; dies trifft (vorderhand) auch auf die
ärztlich delegierte Psychotherapie zu.
Art. 2 und 3 KLV: Ärztliche Psychotherapie, Sitzungsfrequenz. Die
Rechtsprechung zu Vo 8 EDI (insbesondere RKUV 1995 Nr. K 969 S. 167)
ist auch auf die Regelung in Art. 2 und 3 KLV, welche inhaltlich mit
Vo 8 EDI übereinstimmt, anwendbar; dies gilt namentlich bezüglich der
"begründeten Ausnahme" (Art. 2 Abs. 1 Vo 8 EDI bzw. Art. 3 Abs. 1
KLV), welche ein Abweichen von der für den "Normalfall" festgelegten
Sitzungsfrequenz erlaubt.
Sachverhalt
A.- D., geboren 1965, war bis 31. Dezember 1996 Mitglied der Konkordia,
Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, und bei dieser ab 1. Januar
1996 obligatorisch für Krankenpflege versichert. Er stand seit Oktober 1989
in psychiatrischer Behandlung; die Konkordia übernahm zunächst zwei und
später, bis Ende April 1996, eine einstündige Sitzung pro Woche. Behandelt
wurde der Versicherte von Frau lic. phil. A., Psychotherapeutin SPV/FSP,
welche in der Praxis des Arztes Dr. med. C. delegierte Psychotherapien
durchführte.
Am 29. März 1996 reichte Frau A. zusammen mit dem Praxisinhaber der
Konkordia ein Gesuch ein um Übernahme der Kosten für eine Therapiesitzung
pro Woche in der Zeit ab Mai 1996. Auf Grund einer Stellungnahme ihres
Vertrauensarztes Dr. med. B. vom 3. Mai 1996 entsprach die Konkordia dem
Gesuch mit Verfügung vom 5. Juni 1996 nur teilweise, indem sie festlegte,
sie übernehme ab Mai 1996 die Kosten für eine einstündige Therapiesitzung
innerhalb von 14 Tagen. Die vom Versicherten erhobene Einsprache wies
die Konkordia mit Entscheid vom 12. August 1996 ab.
B.- Die Beschwerde von D., mit welcher dieser sinngemäss beantragte,
es sei die Konkordia zur Übernahme der Kosten einer einstündigen
Therapiesitzung pro Woche für die Zeit ab Mai 1996 zu verpflichten, wies
das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ab, nachdem es einen
weiteren Bericht von Frau A. und des neuen Praxisinhabers Dr. med. J. vom
2. September 1997 zu den Akten genommen hatte (Entscheid vom 13. März
1998).
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneuert D. sein vorinstanzliches
Rechtsbegehren; (...).
Die Konkordia schliesst auf Abweisung der
Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung hat
keine Vernehmlassung eingereicht.
Auszug aus den Erwägungen:
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
Erwägung 1
1.- Streitig ist, ob die Konkordia verpflichtet ist, zu Lasten der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Zeit ab 1. Mai 1996 die
Kosten einer wöchentlichen einstündigen Therapiesitzung zu übernehmen, oder
ob sie gemäss vorinstanzlich bestätigtem Einspracheentscheid lediglich für
eine einstündige Therapiesitzung innerhalb von 14 Tagen aufzukommen hat.
Erwägung 2
2.- a) Der Beschwerdeführer wurde ab 1. Mai 1996, wie bereits zuvor,
von Frau A., welche als angestellte Psychotherapeutin in der Praxis der
Dres. med. C. und nachher J. tätig war, behandelt. Die Konkordia, der
Beschwerdeführer und die Vorinstanz gehen stillschweigend davon aus, dass
diese so genannte delegierte Psychotherapie eine von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmende Leistung sei; sie vertreten
somit den Standpunkt, dass die zum Bundesgesetz vom 13. Juni 1911 über die
Krankenversicherung (KUVG) diesbezüglich ergangene Rechtsprechung (BGE 110
V 190 Erw. 2 mit Hinweisen) unter der Herrschaft des Bundesgesetzes vom 18.
März 1994 über die Krankenversicherung (KVG), welches am 1. Januar 1996
in Kraft getreten ist, weiterhin Geltung beansprucht.
b) Die Rechtsprechung, welche die delegierte Psychotherapie als
Pflichtleistung im Sinne von Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 KUVG qualifizierte,
stützte sich auf lit. a dieser Gesetzesbestimmung, wonach die "ärztliche
Behandlung" von den Krankenkassen übernommen werden musste. Nach Art. 21
Abs. 1 der Verordnung III vom 15. Januar 1965 über die Krankenversicherung
betreffend die Leistungen der vom Bund anerkannten Krankenkassen und
Rückversicherungsverbände umfasste die zur gesetzlichen Pflichtleistung
gehörende ärztliche Behandlung "die vom Arzt vorgenommenen wissenschaftlich
anerkannten diagnostischen und therapeutischen Massnahmen". Diese
Massnahmen mussten - gemäss Rechtsprechung - nicht in jedem Fall vom Arzt
persönlich durchgeführt, sondern sie konnten in gewissen Grenzen dem
von ihm angestellten medizinischen Hilfspersonal übertragen werden. In
diesem Rahmen wurde auch die delegierte Psychotherapie, d.h. die
psychotherapeutische Behandlung durch einen von einem Arzt angestellten
(nichtärztlichen) Psychologen oder Psychotherapeuten in den Praxisräumen
dieses Arztes und unter dessen Aufsicht und Verantwortlichkeit, als
ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG
anerkannt (BGE 110 V 190 Erw. 2; vgl. zur delegierten ärztlichen Tätigkeit
im Allgemeinen auch BGE 114 V 270 Erw. 2a).
c) Nach Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG gehören u.a. die ambulant
durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen von Ärzten und Ärztinnen
zu den Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Zur
delegierten ärztlichen Tätigkeit, also zur Übertragung von Untersuchungs-
oder Behandlungsmassnahmen an vom Arzt angestellte nichtärztliche
Medizinalpersonen, äussern sich weder das KVG noch die KVV. Den
Gesetzesmaterialien ist nicht zu entnehmen, dass delegierte ärztliche
Tätigkeiten, im Gegensatz zum alten Recht, nicht von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung übernommen werden sollten. Eine solche Regelung
Lwürde der ärztlichen Praxistätigkeit auch in keiner Weise gerecht; diese
ist ohne die Mitarbeit von angestellten nichtärztlichen Medizinalpersonen
(wie Praxishilfen, Krankenschwestern, Physiotherapeutinnen,
Röntgenassistentinnen oder Laborantinnen) kaum mehr möglich. Die zum KUVG
ergangene Rechtsprechung betreffend die delegierte ärztliche Tätigkeit im
Allgemeinen (BGE 114 V 270 Erw. 2a) ist daher auch unter dem KVG anwendbar.
d) Zu entscheiden bleibt, ob LLetzteres auch hinsichtlich
der Delegation der psychotherapeutischen Behandlung an vom Arzt
angestellte nichtärztliche Psychologen oder Psychotherapeuten gilt. Das
Eidg. Versicherungsgericht hat in BGE 125 V 284 vom 14. Juni 1999 unter
Hinweis auf die einschlägigen Rechtsvorschriften (Art. 25 Abs. 2 lit. a
Ziff. 3, Art. 35 Abs. 2 lit. e und Art. 38 KVG, Art. 46 KVV) sowie die
Gesetzesmaterialien entschieden, dass selbstständig tätige nichtärztliche
Psychotherapeuten (noch) nicht als Leistungserbringer im Sinne von Art. 35
Abs. 2 lit. e KVG anerkannt sind. Die Frage, wie es sich bezüglich der
unselbstständigen (angestellten) nichtärztlichen Psychotherapeuten verhält,
brauchte im zitierten Urteil nicht beantwortet zu werden. Im Parlament
wurde bei der Beratung des KVG zwar die unter dem alten Recht bestehende
Praxis zur delegierten Psychotherapie als unbefriedigend kritisiert -
bemängelt wurde namentlich, dass die in diesem Rahmen tätigen Therapeuten
keinerlei persönliche und fachliche Voraussetzungen zu erfüllen hatten;
vgl. insbesondere die Voten Plattner und Huber, Amtl.Bull. S 1992
1294 f. und 1297 -; doch wurde von keiner Seite zum Ausdruck gebracht,
dass diese Therapieform nach Inkrafttreten des KVG keine Leistung der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung mehr sein soll. Der Gesetzgeber
vertrat offensichtlich den Standpunkt (siehe Votum Huber, Amtl. Bull. S
1993 1064), dass jedenfalls bis zum Zeitpunkt der in Art. 35 Abs. 2 lit. e
in Verbindung mit Art. 38 KVG vorgesehenen Regelung der selbstständigen
nichtärztlichen Psychotherapie im 6. Abschnitt der KVV (Art. 46 KVV
ff.; vgl. dazu BGE 125 V 284) die Möglichkeit bestehen bleiben soll,
die Behandlung durch nichtärztliche Psychologen und Psychotherapeuten
zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als delegierte
ärztliche Psychotherapie durchzuführen. Es ist denkbar, dass - wie
für die selbstständige nichtärztliche Psychotherapie - in der KVV auch
festgelegt wird, unter welchen Bedingungen (namentlich persönliche und
fachliche Voraussetzungen der Therapeuten) die delegierte ärztliche
Psychotherapie zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
zulässig ist. Bis zum Zeitpunkt, da allenfalls entsprechende Vorschriften
in Kraft treten, ist mit den Parteien und der Vorinstanz davon auszugehen,
dass die delegierte ärztliche Psychotherapie zu Lasten der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung geht, sofern die gemäss Rechtsprechung zum KUVG
erforderlichen Voraussetzungen (Tätigkeit in den Praxisräumen des Arztes
und unter dessen Aufsicht und Verantwortlichkeit; siehe Erw. 2b hievor)
erfüllt sind.
Erwägung 3
3.- a) Aus dem Dargelegten folgt, dass die Konkordia ihre
grundsätzliche Leistungspflicht für die vorliegend durchgeführte delegierte
Psychotherapie zu Recht nicht bestreitet. Zu entscheiden bleibt, ob sie
für die Zeit ab 1. Mai 1996 die Kosten einer einstündigen Therapiesitzung
pro Woche oder aber pro 14 Tage übernehmen muss (Erw. 1 hievor).
b) Die Art. 2 und 3 KLV lauten wie folgt:
"Art. 2 Grundsatz 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten für
Leistungen der ärztlichen
Psychotherapie nach Methoden, welche mit Erfolg an anerkannten
psychiatrischen Institutionen angewendet werden.
2 Nicht übernommen werden die Kosten für Psychotherapie, die
zum Zweck
der Selbsterfahrung, der Selbstverwirklichung oder der
Persönlichkeitsreifung oder zu anderen nicht auf die Behandlung einer
Krankheit gerichteten Zwecken durchgeführt wird.
Art. 3 Leistungsvoraussetzungen 1 Unter Vorbehalt begründeter
Ausnahmen werden höchstens die Kosten für
eine Behandlung übernommen, die entspricht:
a. in den ersten drei Jahren zwei einstündigen Sitzungen pro Woche;
b. in den folgenden drei Jahren einer einstündigen Sitzung pro
Woche; c. danach einer einstündigen Sitzung alle zwei Wochen.
2 Soll die Psychotherapie nach einer Behandlung, die 60 einstündigen
Sitzungen innert zweier Jahre entspricht, zu Lasten der Versicherung
fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde
Ärztin
dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers zu
berichten
und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu
unterbreiten.
3 Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin schlägt dem
Versicherer
vor, ob und in welchem Umfang die Psychotherapie auf Kosten der
Versicherung fortgesetzt werden soll. Bei Fortsetzung der Therapie
hat der
behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt
oder der
Vertrauensärztin wenigstens einmal jährlich über den Verlauf und die
weitere Indikation der Therapie zu berichten.
4 Die Berichte an den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin
nach den
Absätzen 2 und 3 dürfen nur Angaben enthalten, welche zur Beurteilung
der
Leistungspflicht des Versicherers nötig sind."
Die Art. 2 und 3 KLV stimmen inhaltlich mit der altrechtlichen
Regelung (Verordnung 8 des Eidg. Departementes des Innern vom 20. Dezember
1985 betreffend die von den anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden
psychotherapeutischen Behandlungen; Vo 8 EDI) überein. Eine Neuerung wurde
einzig in verfahrensrechtlicher Hinsicht eingeführt, indem nicht mehr der
Vertrauensarzt des Krankenversicherers die Leistungen festsetzt, sondern
die Versicherung, welcher die Vertrauensärztin oder der Vertrauensarzt
einen Vorschlag zu unterbreiten hat (Art. 3 Abs. 3 KLV). Das Eidg.
Versicherungsgericht hat bereits im nicht veröffentlichten Urteil
R. vom 30. April 1999 festgestellt, dass Art. 3 Abs. 1 KLV, welcher
die Höchstzahl der vom obligatorischen Krankenpflegeversicherer -
unter Vorbehalt begründeter Ausnahmen - innerhalb einer Woche oder
zweier Wochen zu übernehmenden Behandlungen bestimmt, inhaltlich dem
altrechtlichen Art. 2 Abs. 1 Vo 8 EDI entspreche, weshalb die zu dieser
Verordnungsbestimmung ergangene Rechtsprechung (insbesondere RKUV 1995
Nr. K 969 S. 167) unter dem neuen Recht anwendbar bleibe. Wie gezeigt,
stimmen nicht nur Art. 3 Abs. 1 KLV und Art. 2 Abs. 1 Vo 8 EDI, sondern die
ganzen Regelungen in Art. 2 und 3 KLV und Art. 1 und 2 Vo 8 EDI inhaltlich
überein; demzufolge bleibt die Rechtsprechung zu Art. 1 und 2 Vo 8 EDI
für die Anwendung von Art. 2 und 3 KLV insgesamt weiterhin massgeblich.
Erwägung 4
4.- a) Der Beschwerdeführer litt unbestrittenermassen auch nach dem 30.
April 1996 an einem psychischen Gesundheitsschaden mit Krankheitswert im
Sinne von Art. 2 Abs. 1 KVG. Sein Begehren um Übernahme einer einstündigen
Therapiesitzung pro Woche durch die Konkordia über den 30. April 1996
hinaus kann indessen nur geschützt werden, wenn eine "begründete Ausnahme"
im Sinne von Art. 3 Abs. 1 KLV vorliegt. Der Beschwerdeführer hält diese
Voraussetzung für erfüllt, während die Konkordia den - durch die Vorinstanz
bestätigten - gegenteiligen Standpunkt vertritt.
b) Nach der zu Art. 2 Abs. 1 Vo 8 EDI ergangenen, weiterhin anwendbaren
Rechtsprechung (Erw. 3b hievor) kann eine "begründete Ausnahme" im Sinne
von Art. 3 Abs. 1 KLV nicht nur vorliegen, wenn ein schweres Krankheitsbild
diagnostiziert ist, sondern auch in anderen Fällen, in welchen besondere
Umstände gemäss überzeugend begründeter ärztlicher Bescheinigung eine den
Rahmen von Art. 3 Abs. 1 KLV sprengende Behandlung erforderlich machen
(nicht veröffentlichtes Urteil S. vom 24. September 1999).
c) Das kantonale Gericht hat das Vorliegen einer Ausnahmesituation
verneint unter Hinweis auf die im Gesuch vom 29. März 1996, in einem
Schreiben von Frau A. vom 31. Mai 1996 sowie in deren zusammen mit
Dr. med. J. verfassten Bericht vom 2. September 1997 enthaltenen
Angaben. Gemäss diesen Unterlagen leidet der Beschwerdeführer an einem
depressiv gefärbten angstneurotischen Grundgebrechen mit zum Teil
schweren Schlaf- und Essstörungen. Dank der erkennbare Fortschritte
zeitigenden Therapie stelle er sich aktiv seinen Aufgaben im Studium
und in sozialen Beziehungen und habe verschiedene Bewährungs- und
Belastungsproben bestanden. Es sei wichtig, dass die Konstanz der
Behandlung gewährleistet bleibe, da der Beschwerdeführer auf die
Unterstützung seiner Psychotherapeutin angewiesen sei.
Dass die Vorinstanz angesichts dieser Stellungnahmen des Arztes
und der Therapeutin zum Ergebnis gelangte, die Notwendigkeit einer
wöchentlichen Therapiesitzung in der Zeit ab 1. Mai 1996 sei nicht
ausgewiesen, ist nicht zu beanstanden. Es ist nicht ersichtlich, weshalb
der von der Konkordia bewilligte Behandlungsrhythmus (eine Sitzung jede
zweite Woche) den medizinischen Erfordernissen nicht gerecht werden
sollte; jedenfalls findet sich in den angeführten Stellungnahmen keine
nachvollziehbare Begründung für die Notwendigkeit einer wöchentlichen
Therapiesitzung. Im Übrigen ist die vorliegende Streitsache, entgegen der
Auffassung des Beschwerdeführers, nicht mit dem in RKUV 1995 Nr. K 969
S. 167 beurteilten Fall zu vergleichen; dort war die Unabdingbarkeit eines
kurzen Sitzungsrhythmus auf Grund der medizinischen Gegebenheiten dargetan.
Erwägung 5
5.- (unentgeltliche Verbeiständung)