BGE 125 V 188
125 V 188
28. Arrêt du 10 mai 1999 dans la cause R. contre SUPRA Caisse-maladie et
Tribunal des assurances du canton de Vaud Regeste
Art. 80 Abs. 1, Art. 85 Abs. 1 und Art. 86 Abs. 2 KVG; Art. 4
Abs. 1 BV: Frist für den Einspracheentscheid. Mangels einer besonderen
Bestimmung über die Frist, innert welcher der Krankenversicherer über
eine Einsprache zu befinden hat, sind die von der Rechtsprechung im
Zusammenhang mit ungerechtfertigten Verfahrensverzögerungen entwickelten
Grundsätze anwendbar.
Sachverhalt
A.- R., née en 1933, est assurée auprès de la Caisse-maladie SUPRA,
notamment pour l'assurance obligatoire des soins. Elle souffre de la
maladie d'Alzheimer et elle séjourne, depuis le 1er novembre 1996, dans
l'établissement médico-social X. Pour ce séjour, la caisse a pris en
charge un forfait dit "ambulatoire" de 60 francs par jour, conformément
au tarif de la convention vaudoise d'hébergement médico-social.
Par lettre du 25 juin 1997, le mari de l'assurée a demandé à la caisse
de verser pour son épouse les prestations prévues en cas d'hospitalisation,
en lieu et place du forfait journalier de 60 francs.
A la suite d'un échange de correspondance entre les parties, la
caisse a rendu une décision, le 6 octobre 1997, par laquelle elle a refusé
d'allouer les prestations demandées.
Par écriture du 13 octobre 1997, le mari de l'assurée a formé
opposition.
B.- Faisant valoir que la caisse tardait à statuer sur son opposition,
R. a saisi le Tribunal des assurances du canton de Vaud par acte du 30
janvier 1998, remis à la poste le 10 février suivant. Elle concluait à ce
que la SUPRA prît en charge ses frais de séjour dans l'établissement X,
au titre de soins hospitaliers.
Par jugement du 14 septembre 1998, le tribunal des assurances a écarté
préjudiciellement le recours. Il a considéré qu'il ne pouvait pas être
saisi avant que la SUPRA ait statué sur l'opposition du 13 octobre 1997
et il a au surplus nié l'existence d'un retard injustifié assimilable à
un déni de justice.
C.- R. interjette un recours de droit administratif dans lequel elle
conclut à l'annulation du jugement attaqué et au renvoi de la cause à
l'autorité cantonale pour qu'elle statue au fond.
La SUPRA conclut au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances
sociales ne s'est pas déterminé à son sujet.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- a) Selon l'art. 80 al. 1 LAMal, lorsque l'assuré n'accepte pas
une décision de l'assureur, celui-ci doit la confirmer par écrit, dans les
trente jours à compter de la demande expresse de l'assuré. Toute décision
peut être attaquée, dans les trente jours, par voie d'opposition auprès de
l'assureur qui l'a notifiée (art. 85 al. 1 LAMal). Les décisions rendues
sur opposition peuvent ensuite être attaquées par la voie du recours de
droit administratif devant le Tribunal cantonal des assurances (art. 86
al. 1 LAMal). Le recours peut aussi être formé lorsque l'assureur n'a pas
rendu de décision ni de décision sur opposition, en dépit de la demande
de l'assuré (art. 86 al. 2 LAMal).
La loi n'impose à l'assureur aucun délai pour statuer
sur l'opposition. La recourante soutient cependant que le délai de
trente jours dans lequel une caisse est tenue de rendre une décision,
conformément à l'art. 80 al. 1 LAMal, doit aussi s'appliquer aux décisions
sur opposition. Saisi d'une opposition, l'assureur devrait statuer dans le
même délai, car l'opposition constitue une demande de l'assuré pour qu'il
soit statué sur ses droits dans un acte susceptible d'être déféré au juge.
b) L'art. 80 al. 1 LAMal est destiné à obliger un assureur-maladie,
lorsqu'il existe un désaccord entre lui et un intéressé, à confirmer à
bref délai sa position dans un acte formel qui doit notamment permettre au
destinataire de la décision de déterminer exactement l'objet du litige,
l'étape suivante étant alors la procédure de l'opposition, qui doit être
formée dans un délai de même durée.
L'"opposition" ou la "réclamation" est une demande adressée à l'auteur
d'une décision, dont elle vise l'annulation ou la modification ou tend à
faire constater la nullité (GRISEL, Traité de droit administratif, p. 938).
Elle constitue une sorte de procédure de reconsidération qui confère à
l'autorité ayant statué la possibilité de réexaminer sa décision avant
que le juge soit éventuellement saisi (ATF 123 V 130 sv. consid. 3a et
les références citées). Du moment que la demande est adressée par une
personne qui a qualité de partie, selon des exigences déterminées, à une
autorité qui est obligée de statuer, l'opposition est un véritable moyen
juridictionnel (ATF 123 V 131 consid. 3a; GRISEL, op.cit., p. 884; MOOR,
Droit administratif, vol. II, p. 344, § 5.3.1.1; RHINOW/KOLLER/KISS,
Öffentliches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bundes,
no 587, p. 114 et no 1191, p. 229; KÖLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren
und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2ème éd., p. 169 ch. 566). En
matière d'assurance-maladie, comme en matière d'assurance-accidents (voir
l'art. 105 al. 1 LAA), la contestation éclate donc au moment où l'assuré
forme son opposition; c'est à partir de ce même moment, d'ailleurs, que
commence à courir le délai raisonnable dans lequel toute personne a droit
à ce que sa cause soit entendue au sens de l'art. 6 par. 1 CEDH et qui
couvre l'ensemble de la procédure, y compris la phase administrative ayant
précédé la saisine du tribunal compétent (voir sur ce point la décision
de la Commission européenne des droits de l'homme du 16 octobre 1996,
JAAC 1998 no 122 p. 1010). Dans cette mesure, la procédure d'opposition
fait partie du contentieux administratif au sens large (sur cette notion,
voir MOOR, ibidem); en cela, elle se distingue de la procédure de prise
de décision selon l'art. 80 al. 1 LAMal, dont elle n'est pas la simple
répétition. Compte tenu de cette différence et en l'absence d'une norme
qui obligerait l'assureur à se prononcer dans un délai déterminé sur
l'opposition, on ne saurait appliquer, même par analogie, le délai de
trente jours prévu par cette disposition.
La recourante s'appuie principalement sur l'avis d'EUGSTER (in:
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Krankenversicherung,
note 1046 ad chiffre 411), qui ne peut toutefois pas être interprété
en faveur de la thèse qu'elle soutient. Cet auteur considère, en effet,
que le délai de trente jours fixé par l'art. 80 al. 1 LAMal a une simple
valeur indicative pour la procédure d'opposition, en précisant bien
qu'il peut être prolongé si des circonstances objectives le justifient
(dans ce sens également, arrêt non publié O. du 29 mars 1999).
c) On ajoutera que le but de la procédure d'opposition est d'obliger
l'assureur à revoir sa décision de plus près, parfois même en confiant
l'examen du dossier à une autre personne que l'auteur de la décision
contestée (ATF 123 V 131 consid. 3a, 118 V 186 sv. consid. 2b). Elle doit
lui permettre, en particulier, de compléter au mieux le dossier, par des
mesures d'instruction appropriées - souvent nécessitées par les nouveaux
allégués de l'assuré - afin de décharger les tribunaux, ce qui est le but
final recherché (MORGER, Das Einspracheverfahren im Leistungsrecht des
Unfallversicherungsgesetzes [UVG], in: RSAS 1985, p. 241; MOOR, op.cit.,
vol. II p. 349 sv., ch. 5.3.2.2). Dans bien des cas, ce but ne pourrait
pas être atteint si l'assureur était tenu, sous peine de commettre un déni
de justice, de rendre sa nouvelle décision dans le délai - très bref -
de trente jours à compter du dépôt de l'opposition.
L'argumentation de la recourante n'est dès lors pas fondée.
Erwägung 2
2.- a) Il reste que la procédure d'opposition est soumise aux garanties
de procédure de l'art. 4 al. 1 Cst. (voir à ce sujet RUMO-JUNGO, Das
Verwaltungsverfahren in der Unfallversicherung, in: Schaffhauser/Schlauri
(éd.), Verfahrensrecht in der Sozialversicherung, St. Gall 1996, p. 204
sv.), qui exige notamment qu'une procédure soit achevée dans un délai
raisonnable (ATF 119 II 389 consid. 1b et les références; cf. aussi
l'art. 29 al. 1 de la Constitution fédérale du 18 avril 1999). Ainsi,
en l'absence de dispositions spéciales sur le délai dans lequel
l'assureur-maladie doit statuer sur l'opposition, il faut appliquer les
principes développés par la jurisprudence en matière de retard injustifié.
Il y a retard injustifié de la part de l'autorité lorsque celle-ci
diffère sa décision au-delà de tout délai raisonnable. Le caractère
raisonnable de la durée de la procédure s'apprécie en fonction des
circonstances particulières de la cause. Il faut notamment prendre
en considération l'ampleur et la difficulté de celle-ci, ainsi que le
comportement du justiciable (ATF 119 Ib 325 consid. 5b et les références
citées; RAMA 1997 no U 286, p. 339; SJ 1998, p. 247), mais non des
circonstances sans rapport avec le litige, telle une surcharge de travail
de l'autorité (ATF 108 V 20 consid. 4c, 103 V 195 consid. 3c).
b) En l'occurrence, le mari de l'assurée a formé opposition le 13
octobre 1997. Il a notamment fait valoir qu'il existait une indication
médicale pour l'hospitalisation de son épouse. Il alléguait, en outre, que
l'établissement X répondait à la définition d'un établissement hospitalier,
du fait que les soins y étaient donnés sous direction médicale et que
l'établissement disposait du personnel et d'installations adéquates. Par un
courrier du 27 novembre 1997, il a écrit à la caisse pour lui faire savoir
qu'il attendait une décision jusqu'au 10 décembre 1997, faute de quoi il
saisirait le tribunal des assurances. Cette correspondance a croisé une
lettre du 26 novembre 1997, par laquelle la caisse informait l'opposant
qu'elle avait demandé des renseignements médicaux complémentaires. Le
17 décembre 1997, la caisse a confirmé à celui-ci que ces renseignements
complémentaires étaient indispensables.
On doit admettre que la nature de l'affaire justifiait une instruction
assez approfondie de la part de la caisse, sur le plan médical notamment.
Juridiquement, le litige posait en outre une question relativement
complexe, à laquelle d'ailleurs le mandataire de la recourante a consacré
plusieurs publications (par exemple DUC, Statut des assurés dans des
établissements médico-sociaux selon la LAMal, in: RSAS 1996 p. 257 ss)
et qui se situe dans le contexte d'un arrêt de principe que vient de
rendre le Tribunal fédéral des assurances (ATF 125 V 177). Il s'est
écoulé moins de quatre mois entre l'opposition et le recours devant le
Tribunal des assurances. Cette durée n'apparaît pas excessive en regard des
circonstances. L'appréciation du juge cantonal doit donc être confirmée.
Le recours de droit administratif est ainsi mal fondé.
Erwägung 3
3.- (Frais judiciaires)