BGE 125 V 106
125 V 106
15. Arrêt du 24 février 1999 dans la cause M. contre Mutuelle Valaisanne,
Caisse-maladie et Tribunal cantonal des assurances, Sion Regeste
Art. 72 Abs. 3 und 5, Art. 78 Abs. 2 KVG; Art. 122 KVV:
Taggeldanspruch.
- Der Taggeldanspruch setzt die Aufrechterhaltung des
Versicherungsverhältnisses voraus.
- Grundsätzlich endet das Versicherungsverhältnis mit der endgültigen
Erschöpfung des Taggeldanspruchs automatisch. Im konkreten Fall war
der Taggeldanspruch indessen nicht erloschen, weil die Taggelder wegen
Überentschädigung gekürzt worden waren, was auf Grund von Art. 72 Abs. 5
KVG eine Verlängerung der Entschädigungsdauer zur Folge hatte.
Sachverhalt
A.- M. était assurée auprès de la Mutuelle Valaisanne, Caisse-maladie
(ci-après: la caisse) pour une indemnité journalière de 100 francs,
à partir du onzième jour d'incapacité de travail en cas de maladie ou
d'accident. Les primes à sa charge s'élevaient à 175 francs par mois
pour l'année 1997. Dès le 14 décembre 1993, elle a subi des périodes
d'incapacité de travail, totale ou partielle, et elle a de ce fait
bénéficié de l'indemnité assurée.
Par lettre du 25 février 1997, la caisse a établi à l'intention de
l'assurée un décompte final d'où il résultait que le droit à l'indemnité
serait épuisé le 4 mars 1997 (720 jours x 100 francs). Pour cette raison,
la caisse déclarait résilier l'assurance d'une indemnité journalière pour
le 31 mars 1997.
B.- Par décision du 14 mai 1997, l'assurée a été mise au bénéfice
d'une rente entière de l'assurance-invalidité avec effet au 1er février
1995. Selon cette décision, un montant de 19'644 francs, prélevé sur les
arrérages échus, devait être versé à la Mutuelle Valaisanne, pour cause
de surindemnisation.
Auparavant, par lettre du 7 mai 1997, la caisse avait écrit à
l'assurée pour lui fournir le décompte exact de la surindemnisation et
pour l'informer qu'elle avait droit au remboursement du montant précité
de 19'644 francs, sous la forme d'indemnités journalières de 56 fr. 35,
jusqu'à épuisement du capital. Le versement de cette indemnité était
subordonné à des conditions fixées en ces termes par la caisse:
"Vous avez la possibilité de bénéficier de ce montant journalier
jusqu'à
épuisement du capital restant précité en continuant votre affiliation
auprès de notre caisse à titre individuel pour l'assurance "Perte de
gain" aux conditions suivantes:
Proposition pour une assurance "perte de gain" (BC):
En vigueur: dès le 1er avril 1997
Indemnité journalière assurée: fr. 100.--, délai d'attente 10 jours
Risque: maladie-accident
Cotisation mensuelle 1997: fr. 175.--
En cas d'intérêt de votre part, nous vous serions reconnaissants
de bien
vouloir nous retourner, à l'aide de l'enveloppe-réponse ci-jointe par
courrier recommandé dans les trente jours, la déclaration d'adhésion
annexée dûment datée et signée.
Passé ce délai et sans réponse de votre part, nous considérerons
que vous
renoncez à faire usage de ce droit et maintiendrons la fin de votre
assurance (BC) au 31 mars 1997".
L'assurée n'a pas retourné à la caisse la déclaration d'adhésion
requise dans le délai de trente jours qui lui était imparti à cet effet. Le
16 mai 1997, elle a demandé à la caisse, par téléphone, des renseignements
au sujet du décompte de surindemnisation. Par lettre du 28 juillet 1997
elle a expliqué à la caisse qu'elle avait tardé à retourner les documents
demandés, parce qu'elle désirait auparavant obtenir des renseignements
complémentaires.
Nonobstant ces explications, la caisse a signifié à l'assurée, par
décision du 6 août 1997, qu'elle maintenait l'"annulation" de l'assurance
d'une indemnité journalière pour le 31 mars 1997 et qu'en conséquence
elle ne verserait pas l'indemnité journalière de 56 fr. 35.
Saisie d'une opposition de l'assurée, elle l'a rejetée par une nouvelle
décision, du 27 novembre 1997.
C.- Par jugement du 9 mars 1998, le Tribunal des assurances du canton
du Valais a rejeté le recours formé contre cette décision par l'assurée. En
bref, il a retenu que celle-ci avait eu un délai de réflexion suffisamment
long pour remplir une nouvelle demande d'affiliation. La caisse était donc
en droit de mettre fin à l'assurance d'une indemnité journalière pour le
31 mars 1997, ce qui entraînait automatiquement la cessation du versement
de l'indemnité, étant donné le lien qui existe entre l'affiliation à une
caisse et le paiement des prestations assurées.
D.- M. interjette un recours de droit administratif en concluant,
avec suite de dépens, à l'annulation de ce jugement et en demandant au
tribunal d'inviter la caisse à établir un nouveau décompte du droit aux
indemnités journalières en sa faveur, compte tenu de la surindemnisation
résultant du versement d'une rente d'invalidité.
La caisse conclut au rejet du recours. L'Office fédéral des assurances
sociales ne s'est pas déterminé à son sujet.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- Selon l'art. 102 al. 1 LAMal, si des caisses reconnues continuent
de pratiquer, d'après le nouveau droit, des assurances de soins et
d'indemnités journalières qu'elles avaient pratiquées selon l'ancien droit,
le nouveau droit s'applique à ces assurances dès l'entrée en vigueur de la
LAMal (soit le 1er janvier 1996). Demeure cependant réservée la protection
d'une situation acquise selon l'ancien droit en ce qui concerne la durée du
versement d'indemnités journalières en cours lors de l'entrée en vigueur
de la LAMal, conformément à l'art. 103 al. 2 LAMal (voir à ce sujet le
message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie
du 6 novembre 1991, FF 1992 I 196; arrêt C. du 7 août 1998, consid. 1
non publié dans la RAMA 1998 no KV 45 p. 430). Cette éventualité n'est
pas en discussion ici. Ainsi donc, dans la mesure où sont litigieuses
des indemnités journalières à partir du mois de mars 1997, il convient
d'appliquer au cas d'espèce les dispositions de la LAMal, comme l'ont
d'ailleurs fait à juste titre les premiers juges.
Erwägung 2
2.- a) Selon la jurisprudence, un assuré qui bénéficie d'une rente de
l'assurance-invalidité continue d'avoir droit aux indemnités journalières
d'assurance-maladie. Autrement dit, l'assureur-maladie ne peut supprimer ni
réduire ses prestations du seul fait que, de malade, l'assuré est devenu
invalide. En effet, la seule limite au droit de l'assuré de toucher les
indemnités journalières durant la période légale d'indemnisation est
l'interdiction de la surindemnisation (ATF 120 V 60 consid. 1 et les
références citées; voir aussi l'art. 122 al. 2 let. c OAMal, ainsi que
Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, p. 124 ad bb).
b) Aux termes de l'art. 72 al. 3 LAMal, les indemnités journalières
doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins
720 jours dans une période de 900 jours. Lorsque l'indemnité journalière
est réduite par suite de surindemnisation (art. 78 al. 2 LAMal; art. 122
OAMal), notamment quand elle se trouve en concours avec une rente de
l'assurance-invalidité, la personne atteinte d'une incapacité de travail a
droit à l'équivalent de 720 indemnités journalières complètes; les délais
relatifs à l'octroi des indemnités journalières sont prolongés en fonction
de la réduction (art. 72 al. 5 LAMal).
Cette réglementation reprend la pratique jurisprudentielle développée
sous l'empire de l'ancien droit à propos de l'art. 12bis al. 4 LAMA (ATF
120 V 64 consid. 3e, 98 V 75, 81; RAMA 1989 no K 823 p. 391). Ainsi,
à une réduction de 50 pour cent de l'indemnité doit correspondre une
durée de versement de 1440 jours compris dans une période de 1800 jours
consécutifs, le calcul étant effectué rétrospectivement, à partir du jour
où l'indemnité à été accordée pour la dernière fois (BORELLA, L'affiliation
à l'assurance-maladie sociale suisse, thèse Genève 1993, p. 330 sv.; Duc,
Quelques réflexions relatives à l'assurance d'une indemnité journalière
selon la LAMal, in: RSAS 1998 p. 261).
c) En l'espèce, l'assurée avait, dans un premier temps, épuisé
entièrement son droit à l'indemnité (720 jours x 100 francs). Le versement
ultérieur d'une rente de l'assurance-invalidité a entraîné (dès le 1er
février 1995) une surindemnisation, qui a justifié le remboursement par
l'assurance-invalidité à la caisse d'une somme de 19'644 francs. De ce
fait, l'assurée avait le droit, en principe, de recevoir encore de la
caisse l'équivalent des prestations auxquelles elle aurait pu prétendre
à défaut de surindemnisation, soit des indemnités journalières jusqu'à
épuisement du capital remboursé par l'assurance-invalidité. Il s'agit donc
de savoir si, comme l'ont retenu les premiers juges, la caisse était fondée
à refuser le versement de ces indemnités au motif que l'assurée n'avait
pas conclu en temps utile une nouvelle assurance d'indemnités journalières.
Erwägung 3
3.- Selon une jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le
droit aux prestations d'un assureur-maladie est lié à l'affiliation; à
l'extinction du rapport d'assurance, le droit aux prestations n'est plus
donné et il est mis fin à celles éventuellement en cours (ATF 102 V 68
consid. 2; ATFA 1967 p. 8 consid. 1; RAMA 1984 no K 576 p. 99 consid. 4c;
voir aussi BORELLA, op.cit., pp. 289 et 335). Cette jurisprudence est
aussi applicable sous le régime du nouveau droit de l'assurance-maladie,
le législateur n'ayant pas apporté de changement sur ce point (EUGSTER,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
ch. 42; Duc, loc.cit., p. 254; contra: Maurer, op.cit., p. 42).
Sous l'angle du droit aux prestations, il importe donc, le cas échéant,
de déterminer à quel moment le rapport d'assurance a pris fin. Pour
l'assurance facultative d'indemnités journalières selon les art. 67 ss
LAMal, celui-ci s'éteint, notamment, en cas de résiliation par l'assuré de
l'assurance ou par son exclusion, qui peut être prononcée par l'assureur
sous certaines conditions (Maurer, op.cit., p. 108 ss.; EUGSTER, loc.cit.,
ch. 360). L'assurance prend également fin - du moins en l'absence de
disposition statutaire contraire - avec l'épuisement définitif du droit aux
indemnités journalières, sous réserve de l'art. 74 al. 2 LAMal (EUGSTER,
loc.cit., ch. 360; Duc, loc.cit., p. 267; cf. aussi BORELLA, op.cit.,
p. 328). Dans un tel cas, le rapport d'assurance cesse automatiquement,
c'est-à-dire sans qu'une déclaration de volonté formatrice de l'une ou
l'autre des parties soit nécessaire (EUGSTER, loc.cit., ch. 22).
Erwägung 4
4.- Les conditions d'assurance de l'intimée ne dérogent pas aux
principes ci-dessus exposés. En particulier, selon l'art. 17 des conditions
particulières de l'assurance collective d'une indemnité journalière, la
couverture d'assurance et le droit aux prestations prennent fin lorsque
le droit aux indemnités est épuisé.
En l'espèce, il y a cependant lieu de constater que le droit aux
indemnités journalières n'était pas épuisé au 31 mars 1997, puisque,
précisément, la période d'indemnisation se trouvait prolongée pour cause
de surindemnisation, conformément à l'art. 72 al. 5 LAMal. En l'absence
d'une résiliation de la part de la recourante, celle-ci restait de plein
droit assurée pour l'assurance d'indemnités journalières. Elle n'avait
donc pas à conclure une nouvelle assurance et n'était pas tenue de donner
suite - que ce soit dans un délai de trente jours ou après - à l'avis
comminatoire de la caisse du 7 mai 1997.
La communication, contenue dans la lettre 25 février 1997, par laquelle
la caisse a informé l'assurée qu'elle résiliait l'assurance pour le 31
mars suivant, avait uniquement une valeur déclarative; cette résiliation
n'a acquis aucune force de chose décidée au sens matériel. Du reste, la
lettre en question n'était pas une décision formelle susceptible d'entrer
en force à défaut de faire l'objet d'une opposition de l'assurée (art. 80
et 85 LAMal). Sans doute la caisse ne savait-elle pas, à ce moment-là, que
l'assurée allait être mise au bénéfice d'une rente d'invalidité (encore
qu'elle savait que l'intéressée avait présenté une demande de rente à
cette assurance). Mais elle avait en mains tous les éléments nécessaires
lorsque qu'elle a rendu sa décision du 6 août 1997: à cette époque, elle ne
pouvait que constater que le droit de l'assurée à l'indemnité journalière
n'était pas épuisé, en raison de la surindemnisation, ce qui impliquait
le maintien du rapport d'assurance. En conséquence, elle ne pouvait se
libérer prématurément de ses obligations à l'égard de l'assurée. Celle-ci,
pour sa part, restait tenue au paiement des primes fixées par l'assureur.
Il s'ensuit que le recours est bien fondé. La cause doit ainsi être
renvoyée à la caisse pour qu'elle rende une nouvelle décision sur le
montant de l'indemnité à laquelle la recourante peut prétendre.
Erwägung 5
5.- (Frais et dépens)