BGE 123 V 252
123 V 252
45. Arrêt du 3 novembre 1997 dans la cause Office fédéral des assurances
sociales contre T. et Tribunal des assurances du canton de Vaud Regeste
Art. 3 Abs. 4 lit. e und Abs. 4bis ELG, Art. 19 ELV, Art. 5 lit. c
(alt) und Art. 11 Abs. 1bis (neu) ELKV: Abzug von Psychotherapiekosten
im Bereiche der Ergänzungsleistungen. Das Inkrafttreten des neuen
Krankenversicherungsgesetzes bildet keinen Grund für die Aufgabe der
bisherigen Rechtsprechung (BGE 108 V 235; ZAK 1992 S. 439) bezüglich der
EL-rechtlich möglichen Erstattung von Psychotherapiekosten, welche durch
die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG nicht gedeckt sind.
Art. 3d ELG (neu). Auswirkungen des neuen Gesetzes über
die Ergänzungsleistungen auf die Vergütung solcher Kosten durch
Ergänzungsleistungen.
Sachverhalt
A.- T., née en 1962, est au bénéfice d'une prestation complémentaire à
une rente d'invalidité. Elle suit des séances de psychothérapie auprès de
J., psycho-pédagogue indépendant, à Y. Jusqu'à la fin de l'année 1995,
les frais de ce traitement ont été pris en charge par le régime des
prestations complémentaires.
Au mois de juillet 1996, l'assurée a transmis à la Caisse cantonale
vaudoise de compensation des notes d'honoraires, d'un montant total de
7730 francs, pour des prestations fournies par le même psychothérapeute
de janvier à juin 1996.
Le 23 juillet 1996, la caisse de compensation a notifié à l'assurée
qu'elle ne lui rembourserait pas ces frais de traitement, au motif qu'ils
n'étaient désormais plus déductibles du revenu déterminant pour le calcul
des prestations complémentaires.
B.- T. a recouru contre cette décision. Par jugement du 25 octobre
1996, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a admis le recours. Il
a annulé la décision attaquée et il a renvoyé la cause à l'administration
pour qu'elle complète l'instruction sur la nécessité pour l'assurée
de suivre un traitement de psychothérapie et sur l'existence d'une
prescription médicale, et pour qu'elle rende ensuite une nouvelle décision.
C.- L'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) interjette un
recours de droit administratif en concluant à l'annulation de ce jugement
et au rétablissement de la décision administrative du 23 juillet 1996.
T. n'a pas fait usage de la faculté qui lui a été donnée de répondre
au recours. La caisse de compensation déclare pour sa part ne pas avoir
d'observations à formuler.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- Selon l'art. 3 al. 4 let. e LPC, sont déduits du revenu déterminant
pour le calcul des prestations complémentaires, les frais, intervenus
durant l'année en cours et dûment établis, de séjour dans un home,
de médecin, de dentiste, de pharmacie, d'hospitalisation et de soins
à domicile, ainsi que de moyens auxiliaires. Il appartient au Conseil
fédéral de préciser quels sont ces frais qui peuvent être déduits (art. 3
al. 4bis LPC). A l'art. 19 OPC-AVS/AI, le Conseil fédéral a délégué son
pouvoir réglementaire au Département fédéral de l'intérieur (DFI), lequel
a édicté l'ordonnance relative à la déduction des frais de maladie et de
frais résultant de l'invalidité en matière de prestations complémentaires,
du 20 janvier 1971 (OMPC; RS 831.301.1).
Dans sa version en vigueur jusqu'au 31 décembre 1995, l'art. 5
let. c OMPC permettait une déduction des "frais pour soins donnés à
des malades dans la mesure où ils ne sont pas déjà couverts par une
allocation pour impotent de l'assurance-vieillesse et survivants, de
l'assurance-invalidité, de l'assurance-accidents, ou par une contribution
aux soins spéciaux, conformément à l'art. 20, 1er alinéa, de la loi
fédérale sur l'assurance-invalidité".
Sous l'empire de la LAMA, le Tribunal fédéral des assurances a jugé,
à propos de cette disposition réglementaire, en corrélation avec l'art. 3
al. 4 let. e LPC déjà cité, que la notion de soins médicaux, dont les frais
pouvaient être déduits du revenu déterminant selon la LPC, ne se recouvrait
pas avec celle de soins médicaux d'après l'art. 12 LAMA. Celui-ci, en
effet, avait pour but de définir les prestations minimales obligatoirement
à la charge des caisses-maladie, tandis que l'art. 3 al. 4 let. e LPC
vise, dans le cadre du régime des prestations complémentaires, à assurer
la garantie d'un revenu minimum régulier aux bénéficiaires de rentes de
l'AVS ou de l'AI (cf. ATF 113 V 285 consid. 5b). Aussi bien fallait-il
considérer comme frais de maladie déductibles du revenu déterminant
selon le droit des prestations complémentaires, toutes les mesures qui,
en l'état des connaissances médicales, étaient nécessaires pour guérir,
apaiser ou stabiliser un mal et qui n'étaient pas des mesures déductibles
au titre de frais de médecin, de dentiste, de pharmacie, d'hospitalisation
ou encore de moyens auxiliaires. S'agissant des frais de psychothérapie,
ils devaient également être pris en considération si le traitement
était nécessité par une atteinte à la santé psychique (ou même physique)
et qu'il était prodigué par un psychologue ou un psychothérapeute (non
médecin) indépendant, auquel le patient était adressé par un médecin ayant
lui-même prescrit le traitement (ATF 108 V 235; SVR 1997, EL no 35 p. 105;
RCC 1992 p. 465 consid. 3b; voir aussi: Stefan Werlen, Der Anspruch auf
Ergänzungsleistungen und deren Berechnung, thèse Fribourg 1995, p. 207;
Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht,
Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen-
und Invalidenversicherung, p. 57 sv.).
Erwägung 2
2.- a) L'office recourant soutient que cette jurisprudence n'est
plus applicable depuis l'entrée en vigueur de la LAMal, le 1er janvier
1996. Rappelant que l'assurance-maladie est devenue, sauf exceptions,
obligatoire pour toute personne domiciliée en Suisse, il relève que
l'introduction de cette obligation nécessitait une claire séparation
entre l'assurance obligatoire et les assurances complémentaires. Le
nouveau droit a étendu le catalogue des prestations obligatoires et a
ainsi permis de combler des lacunes qui existaient du temps de la LAMA
en ce qui concerne les soins médicaux "de base". L'office en déduit, en
substance, que le régime des prestations complémentaires n'assume plus,
comme par le passé, le rôle d'une assurance complémentaire des frais de
maladie. Par conséquent, ce régime n'a plus à rembourser, en principe tout
au moins, des frais de traitement non couverts par l'assurance obligatoire
des soins régie par la LAMal, notamment les frais de psychothérapie non
dispensée par un médecin (voir également dans ce sens: François Huber,
Conséquences de la LAMal sur les prestations complémentaires à l'AVS et
à l'AI, Sécurité sociale 1/1996, p. 29 ss.; Pratique VSI 1996, p. 66).
b) Contrairement à l'opinion du recourant, l'introduction de
l'assurance-maladie obligatoire ne constitue pas en soi une justification
pertinente d'un changement de pratique en matière de déduction des frais
de maladie dans le domaine des prestations complémentaires. Aucune norme
sur laquelle se fonde la jurisprudence susmentionnée n'a été modifiée
quant à son contenu avec l'entrée en vigueur de la LAMal. L'ancien art. 5
let. c OMPC correspond à l'actuel art. 11 al. 1bis OMPC. Quant aux art. 3
al. 4bis LPC et 19 OPC-AVS/AI, ils ont subi, dès le 1er janvier 1996,
des modifications sans rapport avec le problème ici en discussion. Il
n'y a dès lors pas de motif d'admettre que la notion de soins médicaux
dans le cadre de la LPC soit devenue plus restrictive que par le passé.
Il est vrai que l'entrée en vigueur de la LAMal a eu des incidences,
en réalité indirectes, sur le remboursement des frais de soins, dans le
sens d'un transfert de certains coûts vers l'assurance-maladie. C'est le
cas tout d'abord en ce qui concerne les bénéficiaires de prestations
complémentaires qui n'étaient jusqu'alors pas affiliés à une
caisse-maladie: ceux-ci pouvaient prétendre au remboursement de leurs
frais de maladie dans les limites de la quotité disponible, c'est-à-dire
jusqu'à concurrence de la différence entre la limite de revenu augmentée
(art. 2 al. 1bis LPC) et le montant de la prestation complémentaire
effectivement versée (cf. Carigiet, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV,
p. 155 ad chiffre 3); pour ces personnes, un remboursement n'intervient
plus par ce biais, en raison de l'obligation d'assurance introduite par
la LAMal (art. 3 LAMal). Ensuite, l'instauration d'un catalogue étendu
des prestations assurées (cf. art. 24 ss LAMal) a réduit d'autant les
cas de prise en charge, par le régime des prestations complémentaires,
de traitements qui n'étaient pas couverts par l'assurance-maladie du
temps de la LAMA. Mais on ne saurait en conclure que le législateur, par
l'adoption de la LAMal, ait voulu en même temps supprimer le remboursement
par ce régime des frais de traitements qui, aujourd'hui comme autrefois,
n'incombent pas obligatoirement aux assureurs-maladie, bien qu'ils puissent
apparaître médicalement indiqués. La psychothérapie, non dispensée par un
médecin, est une mesure qui, précisément, n'est actuellement pas prise en
charge par l'assurance-maladie (cf. art. 25 al. 2 let. a chiffre 1 LAMal
et art. 2 de l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire
des soins en cas de maladie [OPAS; RS 832.112.31]; à propos de l'ancien
droit, voir ATF 110 V 187, 107 V 46; RAMA 1995 no K 971 p. 182 consid. 4a).
L'argument tiré d'une extension du catalogue des prestations
obligatoires n'est pas convaincant. Cette extension est inhérente à la
nouvelle structure de l'assurance-maladie (assurance obligatoire financée
en principe par des primes égales pour un même assureur; cf. art. 61 al. 1
LAMal). Elle a pour but de garantir l'accès à des prestations uniformes
pour tous les assurés. Les assureurs ne peuvent désormais offrir d'autres
prestations que dans le cadre d'assurances complémentaires dont l'éventail
des prestations varie d'un assureur à l'autre (message du Conseil fédéral
concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF
1992 I 132). Ce but n'est pas incompatible avec l'objectif, déjà cité,
de la garantie d'un revenu minimum régulier, poursuivi par l'art. 3 al. 4
let. e LPC.
c) Dans ces conditions, il n'y a pas lieu de revenir sur la
jurisprudence susmentionnée. Ce n'est pas au Tribunal fédéral des
assurances, mais au législateur, qu'il appartient d'apporter les
restrictions qu'il jugerait nécessaires en ce domaine. Du reste, la
modification de la LPC du 20 juin 1997 (troisième révision de la LPC;
FF 1997 III 840), qui entrera en vigueur le 1er janvier 1998, paraît
aller dans le sens voulu par le recourant. Elle contient, à son art. 3d,
l'énumération suivante des frais de maladie et d'invalidité qui seront
remboursés: les frais de dentiste (let. a), les frais d'aide, de soins et
d'assistance à domicile ou dans d'autres structures ambulatoires (let. b),
les frais liés à un régime alimentaire particulier (let. c), certains
frais de transport (let. d), les frais de moyens auxiliaires (let. e)
et, enfin, les frais payés au titre de la participation aux coûts selon
l'art. 64 LAMal (let. f). Si les frais de médecin et de pharmacie ne sont
plus mentionnés, c'est parce, selon les explications du Conseil fédéral,
ils sont pris en charge par l'assurance-maladie (message concernant la
troisième révision de la loi fédérale sur les prestations complémentaires
à l'AVS et à l'AI du 20 novembre 1996, FF 1997 I 1149 ad ch. 213.1). On
peut donc, de prime abord, en inférer que des déductions ne seront
plus possibles pour des traitements de psychothérapie non couverts par
l'assurance obligatoire des soins. On ne saurait toutefois en tirer
de conclusion pour l'interprétation des dispositions actuellement en
vigueur. Le nouvel art. 3d LPC montre au contraire qu'une modification de
la LPC était nécessaire pour que le remboursement de frais de traitement
en matière de prestations complémentaires soit à l'avenir mieux calqué
sur celui de l'assurance-maladie. C'était précisément l'un des buts de
la troisième révision de la LPC (voir à ce sujet l'intervention de la
conseillère fédérale Dreifuss devant le Conseil des Etats, BO 1997 CE
p. 616).
Erwägung 3
3.- C'est donc à bon droit que les premiers juges ont prescrit à la
caisse de prendre en charge les frais du traitement de psychothérapie
suivi par l'intimée, sous la réserve que ce traitement, conformément à la
jurisprudence, apparaisse indiqué et qu'il ait été prescrit par un médecin.
Le recours de droit administratif se révèle ainsi mal fondé.