BGE 114 V 274
114 V 274
51. Urteil vom 28. Oktober 1988 i.S. Krankenkasse SBB gegen S. und
Versicherungsgericht des Kantons Bern Regeste
Art. 1 Abs. 2 Satz 2, Art. 5 Abs. 1 und 3 KUVG, Art. 4 BV: Anspruch
auf Höherversicherung.
- In der Krankenversicherung besteht kein gesetzlicher Anspruch,
sich für Leistungen versichern zu lassen, welche die gesetzlichen oder
statutarischen Leistungsminima übersteigen (Erw. 2a).
- Sehen die Statuten keinen Anspruch auf Höherversicherung vor,
kann ein solches Recht weder aus dem Verhältnismässigkeitsprinzip noch
aus dem Grundsatz der Gegenseitigkeit abgeleitet werden (Erw. 4a und d).
- Zur Freiheit der Kasse, den Massstab für das ihr tragbar erscheinende
Morbiditätsrisiko bestimmen zu können (Erw. 4b).
- Ansprüche auf Höherversicherung unter dem Titel rechtsgleicher
Behandlung (Erw. 4c).
Sachverhalt
A.- Der 1943 geborene Gerhard S. ist Mitglied der Krankenkasse
SBB und bei dieser in der Klasse A2 (unbeschränkte Deckung bei
Heilanstaltsaufenthalt für die Kosten der halbprivaten Abteilung)
versichert. Er steht seit 1982 wegen paranoider Reaktionen in
psychiatrischer Behandlung bei Dr. med. H. Im April 1982 und Oktober
1984 musste er infolge einer psychotischen Episode für jeweils
knapp zwei Wochen hospitalisiert werden (Psychiatrische Privatklinik
W). Ausserhalb der psychotischen Phasen bestand zeitweise eine depressive
Symptomatik. Am 30. Oktober 1986 stellte er das Gesuch um Erhöhung seiner
Krankenpflegeversicherung durch Übertritt von der Klasse A2 in die Klasse
A3 (unbeschränkte Deckung bei Heilanstaltsaufenthalt für Kosten der
privaten Abteilung). Die ambulante psychotherapeutische Behandlung war
in diesem Zeitpunkt noch nicht abgeschlossen. Die Kasse wies das Gesuch
mit Verfügung vom 10. Dezember 1986 aus medizinischen Gründen ab.
Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des
Kantons Bern in dem Sinne gut, dass es die Akten an die Kasse zurückwies,
damit diese in medizinischer Hinsicht abkläre, ob der Versicherte
ein so hohes Krankheitsrisiko aufweise, dass sich eine Ablehnung der
Höherversicherung rechtfertige. Dabei sei ebenfalls zu prüfen, ob nach
Massgabe des Verhältnismässigkeitsprinzips nicht auch die Gewährung
der Höherversicherung unter Anbringung eines Versicherungsvorbehaltes
genügen könnte (Entscheid vom 16. Juni 1987). Nach Eingang der Berichte
der Privatklinik W. vom 14. September 1987 und des behandelnden
Psychiaters Dr. med. H. vom 29. Juli 1987 wies die Kasse das Gesuch um
Höherversicherung mit Verfügung vom 6. Oktober 1987 erneut vollumfänglich
ab.
B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht
des Kantons Bern mit der Begründung gut, dass bei Gerhard S. das Risiko
erneuter psychotischer Episoden "äusserst gering" sei und deshalb nicht
von einem erhöhten Versicherungsrisiko gesprochen werden könne. Unter
diesen Umständen rechtfertige sich auch kein Versicherungsvorbehalt
(Entscheid vom 14. Dezember 1987).
C.- Die Krankenkasse führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem
Antrag, der kantonale Entscheid vom 14. Dezember 1987 sei aufzuheben.
Der Versicherte und das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV)
beantragen Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.
Auszug aus den Erwägungen:
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
Erwägung 1
1.- a) Nach Art. 5 Abs. 1 KUVG hat jeder Schweizerbürger das Recht,
in eine Kasse einzutreten, wenn er deren statutarische Aufnahmebedingungen
erfüllt. Die Aufnahme darf gemäss Art. 5 Abs. 3 nicht aus gesundheitlichen
Gründen oder wegen Schwangerschaft abgelehnt werden. Die Kassen können
jedoch Krankheiten, die bei der Aufnahme bestehen, für längstens fünf Jahre
durch einen Vorbehalt von der Versicherung ausschliessen; das gleiche gilt
für Krankheiten, die vorher bestanden haben, sofern sie erfahrungsgemäss
zu Rückfällen führen können. Der Versicherungsvorbehalt fällt spätestens
nach fünf Jahren dahin.
b) Die Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, die Mitglieder
für die im KUVG festgelegten Mindestleistungen (Art. 12-12quater und
Art. 14 KUVG) zu versichern. Sehen indes die Kassenstatuten höhere
Mindestleistungen als die gesetzlichen vor, so kann der Aufnahmebewerber
beanspruchen, für die statutarischen Mindestleistungen sowohl der
Krankenpflege- als auch der Krankengeldversicherung versichert zu werden,
wenn die Kasse beide Versicherungsarten führt (Art. 1 Abs. 2 Vo III).
Erwägung 2
2.- a) Den Kassen steht es frei, neben der gesetzlichen
oder statutarischen Mindestversicherung aufgrund ihrer Statuten
Zusatzversicherungen anzubieten. Das KUVG gibt jedoch einem Gesuchsteller
keinen Anspruch, in diese Zusatzversicherungen aufgenommen zu werden, weil
die Kassen von Gesetzes wegen nicht verpflichtet sind, für Leistungen
zu versichern, welche die genannten gesetzlichen oder statutarischen
Minima übersteigen (BGE 113 V 214 Erw. 3, 98 V 68 und 132 Erw. 3a;
EVGE 1968 S. 177 Erw. 2; RSKV 1982 Nr. 507 S. 216, 1980 Nr. 403 S. 62
Erw. 1, Nr. 424 S. 209 Erw. 3, 1973 Nr. 166 S. 62, 1971 Nr. 87 S. 20;
MAURER, Schweizerische Sozialversicherung, Bd. II, S. 344, N. 780b;
GREBER, Droit suisse de la sécurité sociale, S. 388; BONER/HOLZHERR,
Die Krankenversicherung, S. 72; PFLUGER, Juristische Kartothek der
Krankenversicherung, II c8). Ein Anspruch kann nur bestehen, wenn und
soweit die Satzungen der Kasse einen solchen vorsehen (BGE 98 V 132
Erw. 3a; RSKV 1982 Nr. 507 S. 216, 1980 Nr. 403 S. 62 Erw. 1, Nr. 424
S. 210, 1971 Nr. 87 S. 20).
b) Aufgrund der mit Art. 1 Abs. 2 Satz 2 KUVG gewährleisteten Autonomie
sind die Krankenkassen in der statutarischen oder reglementarischen
Ausgestaltung der Zusatzversicherungen zur Grundversicherung grundsätzlich
frei. Diese Gestaltungsfreiheit ist indessen nicht unbeschränkt. Die Kassen
haben sowohl bei der Reglementierung dieser sozialversicherungsrechtlichen
Zusatzversicherungen als auch bei der Rechtsanwendung im Einzelfall die
allgemeinen Rechtsgrundsätze zu beachten, wie sie sich aus dem allgemeinen
Bundessozialversicherungsrecht und dem übrigen Verwaltungsrecht sowie der
Bundesverfassung ergeben. Insbesondere haben sie sich an die wesentlichen
Grundsätze der sozialen Krankenversicherung zu halten, namentlich an
die Grundsätze der Gegenseitigkeit, der Verhältnismässigkeit und der
Gleichbehandlung (BGE 111 V 139 Erw. 1a, 109 V 147 Erw. 2, 108 V 258
Erw. 2 mit Hinweisen).
c) Die Kassen sind gestützt auf Art. 1 Abs. 2 Satz 2 KUVG namentlich
auch befugt, den Zugang zu den Zusatzversicherungen an bestimmte
Voraussetzungen zu knüpfen (BONER/HOLZHERR, aaO, S. 72). Insbesondere
können sie die Aufnahme vom Gesundheitszustand des Bewerbers abhängig
machen (RSKV 1984 Nr. 590 S. 194 Erw. 3b, 1982 Nr. 484 S. 89; GREBER,
aaO, S. 388, PFLUGER, aaO, II c4; BONER/HOLZHERR, aaO, S. 72).
Erwägung 3
3.- a) Die SBB-Krankenkasse bestimmt in Art. 20 Abs. 3 ihrer
Statuten, dass sie in der Krankenpflegeversicherung berechtigt ist,
im Einzelfall eine höhere Klasse als A1 (unbeschränkte Deckung der
Hospitalisationskosten in einer öffentlichen oder privaten Heilanstalt
der Schweiz) abzulehnen. Das besagt, dass sie statutarisch keine
Verpflichtung übernommen hat, im Hospitalisierungsfall mehr als die Kosten
der allgemeinen Spitalabteilung zu übernehmen, was die gesetzlichen und
statutarischen Mindestleistungen abdeckt. Eine solche Bestimmung verstösst
nach dem oben Gesagten (Erw. 2a) nicht gegen Bundesrecht.
b) Die Krankenkasse SBB hat die Verweigerung der Höherversicherung
damit begründet, dass sie den Übertritt in eine höhere Versicherungsklasse
praxisgemäss nur bei gutem Gesundheitszustand des Gesuchstellers
bewillige. Weil beim Beschwerdegegner ein langfristiges Risiko für
Rückfälle nicht ausgeschlossen sei, habe sie eine Höherversicherung
ablehnen müssen. Ebensowenig habe sie diese in Verbindung mit einem
Versicherungsvorbehalt gewähren können, weil keine zeitlich beschränkte
bzw. eingrenzbare Rückfallgefahr vorliege. Die Kasse bringt damit
zum Ausdruck, dass sie Antragsteller mit beeinträchtigter Gesundheit
praxisgemäss von der Versicherung ausschliesst oder eine solche nur
unter Anbringung eines Vorbehaltes gestattet, soweit bei den Bewerbern
die versicherungstechnische Wahrscheinlichkeit des Eintritts eines
Versicherungsfalles auf lange Zeit hinaus gesehen höher ist als bei
Bewerbern ohne die fraglichen gesundheitlichen Störungen. Erhöhte Risiken
in diesem Sinne sind anzunehmen, wenn der Gesuchsteller im Zeitpunkt des
Höherversicherungsantrags an einer Krankheit leidet oder früher an einer
solchen gelitten hat, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen kann
(vgl. Art. 5 Abs. 3 KUVG). Sie können ferner schon dann gegeben sein,
wenn sich der Gesuchsteller in einem schlechten Allgemeinzustand befindet
und daher krankheitsgefährdeter als andere erscheint.
c) Die Vorinstanz hat im vorliegenden Fall das Bestehen eines
erhöhten Risikos verneint, weil aufgrund des chefärztlichen Berichts
der Privatklinik W. vom 14. September 1987 und des Attests Dr. H. vom
29. Juli 1987 eine gute Prognose gestellt werden könne bzw. die
Wahrscheinlichkeit erneuter psychotischer Episoden unter ambulanter
psychiatrischer Behandlung und Betreuung als gering zu betrachten
sei, was der Krankheitsverlauf seit 1982 denn auch gezeigt habe. Dem
kann nicht beigepflichtet werden. Im vorliegenden Zusammenhang ist
nicht entscheidend, ob die Ärzte die Entwicklung der Krankheit des
Beschwerdegegners prognostisch als günstig oder ungünstig beurteilen.
Massgebend ist vielmehr, ob die fragliche Erkrankung in dem Sinne ein
besonderes Risiko darstellt, als sie die Möglichkeit des Eintritts
eines Versicherungsfalles erhöht, was hier klar bejaht werden muss. Der
Beschwerdegegner hat bis Oktober 1984 insgesamt sechs psychotische
Episoden mit Wahnproduktionen und Sinnestäuschungen durchgemacht und
musste deswegen im April 1982 und Oktober 1984 nach Suizidversuchen
psychiatrisch hospitalisiert werden. Im Bericht der Privatklinik W. wird
dazu ausgeführt, dass in Zukunft ähnliche psychotische Dekompensationen
nicht auszuschliessen seien. Damit ist unmissverständlich ausgesprochen,
dass die Gefahr erneuter psychotischer Episoden und daher auch das Risiko
einer weiteren psychiatrischen Hospitalisation real bestehen. Dass im
gleichen Bericht bescheinigt wird, die Wahrscheinlichkeit eines solchen
Geschehens sinke, wenn der Beschwerdegegner im Rahmen einer ambulanten
psychiatrischen Therapie lerne, krankheitsfördernde Stresssituationen
zu meiden und Frühsymptome zu erkennen, spricht entgegen der Auffassung
des Beschwerdegegners nicht für ein vermindertes Risiko, sondern deutet
vielmehr auf eine erhöhte Gefährdung hin. Zwar haben seine Gesundung und
seine Einsicht in krankmachende Lebensumstände laut Dr. H. in den letzten
Jahren sehr erfreuliche Fortschritte gemacht, so dass wohl angenommen
werden darf, dass sich die Rückfallgefahr seit der Hospitalisation im
Jahre 1984 tatsächlich vermindert hat. Dennoch bleibt eine Gefährdung
für psychotische Dekompensationen bestehen, die sichtlich grösser ist
als diejenige von Versicherten ohne die Krankengeschichte, wie sie der
Beschwerdegegner aufweist. Damit bleibt zu prüfen, bei welchem Risikomass
die Kasse eine Höherversicherung verweigern darf oder zu gewähren hat
und unter welchen Voraussetzungen sie sich mit einem Vorbehalt für die
genannten Gesundheitsstörungen zu begnügen hat.
Erwägung 4
4.- a) Die Vorinstanz und das BSV vertreten die Auffassung, das
Hospitalisationsrisiko im psychiatrischen Bereich sei beim Beschwerdegegner
derart gering, dass die Verweigerung einer Höherversicherung unangemessen
und unverhältnismässig sei. Dazu ist vorweg festzustellen, dass die
Berufung auf das Verhältnismässigkeitsprinzip schon aus grundsätzlichen
Erwägungen nicht standhält. Dieses könnte zum Zuge kommen, wenn sich
die Frage stellte, ob durch Satzungen oder Verwaltungsakte der Kasse in
unverhältnismässiger Weise in gesetzliche oder statutarische Ansprüche des
Beschwerdegegners eingegriffen wird. Ein gesetzlicher oder statutarischer
Anspruch auf Höherversicherung steht dem Beschwerdegegner indes nach
dem Gesagten nicht zu, weshalb eine Verweigerung des Übertritts in eine
höhere Versicherungsklasse zum vornherein nicht als unverhältnismässig
qualifiziert werden kann. Fehlt ein Anspruch überhaupt, kann sich
auch nicht die Frage stellen, ob und gegebenenfalls unter welchen
Voraussetzungen dem Verhältnismässigkeitsprinzip leistungskonstituierende
Funktion zuzuerkennen ist (MEYER-BLASER, Zum Verhältnismässigkeitsgrundsatz
im staatlichen Leistungsrecht, Diss. Bern 1985, S. 79 und S. 95
f.). Ebensowenig ist der Verhältnismässigkeitsgrundsatz beachtlich
für die Wahl zwischen einer Verweigerung des Übertritts in eine
höhere Versicherungsklasse als der härteren und der Gewährung der
Höherversicherung unter Vorbehalt als der milderen Massnahme. Ein Vergleich
müsste nur dann den Anforderungen des Verhältnismässigkeitsprinzips
genügen, wenn die Kasse mit ihrem Entscheid ein entsprechendes gesetzliches
oder statutarisches Gestaltungsrecht des Beschwerdegegners beschränken
oder aufheben würde, was hier jedoch gerade nicht zutrifft.
b) Soweit die Vorinstanz die Verweigerung des Übertritts in eine höhere
Versicherungsklasse als unangemessen betrachtet, übersieht sie ebenfalls,
dass der Beschwerdegegner keinen Höherversicherungsanspruch besitzt und
dass die Kasse einen solchen auch nicht in der Form einräumt, dass in den
Statuten normiert wird, unter welchen Risikobedingungen der Übertritt in
eine höhere Versicherungsklasse zugestanden oder abgelehnt wird. Fehlt
eine solche statutarische oder reglementarische Grundlage, kann die Kasse
selbst dann nicht zur Tragung eines erhöhten Risikos verhalten werden,
wenn die Möglichkeit der Risikoverwirklichung als gering einzustufen
wäre. Darin liegt keine Willkür (rechtsgleiche Behandlung vorbehalten;
siehe Erwägung 4c hienach). Ebenso muss der Kasse nach dem Gesagten auch
die Befugnis zustehen, frei darüber zu befinden, ob sie das ihr tragbar
erscheinende Risiko nach einem strengeren oder milderen Massstab beurteilen
will. Das gilt auch für die Frage, nach welchen Risikokriterien sie statt
einer Verweigerung eine Höherversicherung in Verbindung mit einem Vorbehalt
zuzulassen gedenkt.
c) Die Kasse ist im Rahmen der hievor dargelegten Befugnisse einzig
verpflichtet, alle Gesuchsteller nach den gleichen Massstäben und Kriterien
zu beurteilen (BGE 98 V 132 Erw. 3a; RSKV 1980 Nr. 403 S. 62, 1982 Nr. 507
S. 216), was sich als Ausfluss des allgemeinen Gleichbehandlungsgebots
gemäss Art. 4 Abs. 1 BV qualifiziert. Wenn die hier im Streite stehende
Kasse Zusatzversicherungen anbietet, so darf ohne weiteres angenommen
werden, dass sie allen Bewerbern die gewünschte Versicherung gewährt, wenn
sie kein erhöhtes Morbiditätsrisiko aufweisen und keine anderweitigen
Hinderungsgründe vorliegen. Die Kasse gestattet ferner praxisgemäss
eine Höherversicherung unter Vorbehalt, wenn das festgestellte erhöhte
Risiko eines Gesuchstellers vorübergehender Natur ist und im Laufe der
Vorbehaltsdauer von fünf Jahren entfällt. Der Beschwerdegegner hätte
deshalb allenfalls unter dem Titel der Gleichbehandlung Anspruch auf
eine Höherversicherung, wenn er diese Voraussetzungen erfüllen würde, was
indes nicht der Fall ist. Ein erhöhtes Risiko ist beim Beschwerdegegner
ausgewiesen. Sodann lässt sich ein Ende des erhöhten Risikos psychotischer
Dekompensationen zeitlich nicht festlegen; denn trotz guter ärztlicher
Prognose zum weiteren Krankheitsverlauf kann nicht mit hinreichender
Gewissheit gesagt werden, dass die genannte Gefährdung bis zum Ablauf der
maximal möglichen Vorbehaltsdauer weggefallen sein wird. Wenn die Kasse
nicht bereit ist, dieses Restrisiko zu tragen, so kann sie dazu nach dem
oben Gesagten nicht verhalten werden.
Im übrigen enthalten die Akten keinerlei Anhaltspunkte dafür,
dass die Kasse in andern vergleichbaren Fällen eine Höherversicherung
zugestanden hätte. Der Beschwerdegegner wendet hiezu ein, bei einer
körperlichen Erkrankung von gleicher Prognose wie bei der hier streitigen
psychischen Gesundheitsstörung hätte sich die Kasse ohne Zweifel mit einem
Versicherungsvorbehalt begnügt. Er macht damit sinngemäss geltend, die
Kasse benachteilige in unzulässiger Weise Gesuchsteller mit psychischen
Gesundheitsproblemen. Doch bringt er für diese Behauptung keine Tatsachen
vor, und ebensowenig enthalten die Akten Hinweise auf eine Diskriminierung
der Psychiatriepatienten.
d) Der Beschwerdegegner beruft sich ferner vergeblich auf das Prinzip
der Gegenseitigkeit (Art. 3 Abs. 3 KUVG). Dieses ist grundsätzlich erst
mit vollzogener Aufnahme in die Kasse oder im Falle eines Gesuchs um
Höherversicherung während laufender Mitgliedschaft mit erfolgter Zulassung
zum Übertritt in die höhere Versicherungsklasse anwendbar. Daher kann
auch aus dem Gegenseitigkeitsprinzip kein Anspruch auf Gewährung einer
Höherversicherung abgeleitet werden (BGE 98 V 132 Erw. 3a Abschnitt 1 in
fine erweist sich insofern als missverständlich). Aus dem Gesagten folgt,
dass die Verweigerung der Höherversicherung rechtmässig ist.
Entscheid:
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des
Versicherungsgerichts des Kantons Bern vom 14. Dezember 1987 aufgehoben.