BGE 114 V 258
114 V 258
48. Arrêt du 22 novembre 1988 dans la cause C. contre Caisse-maladie du
personnel de la Confédération et des entreprises suisses de transport et
Tribunal cantonal valaisan des assurances Regeste
Art. 12 Abs. 2 KUVG, Art. 21 Abs. 1 Vo III. Die Krankenkassen haben
die bei einer Herztransplantation notwendigen Kosten als Pflichtleistungen
zu übernehmen.
Sachverhalt
A.- Louis C., né en 1940, est assuré contre la maladie auprès de la
Caisse-maladie du personnel de la Confédération et des entreprises suisses
de transport (ci-après: CPT). En 1986, il a subi une transplantation
cardiaque à l'Hôpital universitaire de Zurich. Le 26 avril 1986, la CPT
lui a notifié une décision par laquelle elle refusait de prendre en charge
les frais en relation avec cette intervention, motif pris que celle-ci
ne donnait pas lieu à des prestations obligatoires des caisses-maladie
reconnues.
B.- Louis C. a recouru contre cette décision devant le Tribunal des
assurances du canton du Valais.
En cours de procédure, la CPT a accepté de prendre à sa charge
les frais de traitement encourus par son assuré jusqu'à concurrence de
36'566 francs, au titre de prestations bénévoles. Considérant que ce
dernier avait obtenu satisfaction, la juridiction cantonale a déclaré
sans objet le recours et elle a radié l'affaire du rôle par jugement du
18 septembre 1986.
C.- Tant Louis C. que la CPT ont formé un recours de droit
administratif contre ce jugement.
Par arrêt du 30 mars 1987, le Tribunal fédéral des assurances a
renvoyé la cause à l'autorité cantonale pour nouveau prononcé. En bref,
il a constaté que le versement de 36'566 francs n'était pas de nature
à mettre fin au litige entre les parties. Il s'agissait de prestations
bénévoles, auxquelles l'assuré n'avait aucun droit juridiquement protégé
et qui, au demeurant, ne suffisaient pas à couvrir la totalité des frais
médicaux découlant de l'intervention litigieuse.
D.- A la suite de cet arrêt, le tribunal cantonal des assurances a, le
3 novembre 1987, rejeté le recours contre la décision du 26 avril 1986. En
résumé, il a considéré que la transplantation cardiaque ne représentait
pas une prestation obligatoirement à la charge des caisses-maladie, faute
d'une décision expresse du Département fédéral de l'intérieur sur ce point.
E.- Louis C. interjette un recours de droit administratif dans lequel
il conclut à l'annulation de ce jugement et demande au Tribunal fédéral
des assurances d'ordonner à la CPT "de payer à titre obligatoire les
prestations dues (...) au titre de la transplantation subie".
La CPT conclut au rejet du recours, ce que propose également l'Office
fédéral des assurances sociales (OFAS).
F.- Dans sa séance du 28 août 1986, la Commission fédérale des
prestations générales de l'assurance-maladie a traité notamment de la
question de la transplantation cardiaque. A la demande du juge délégué,
l'OFAS a versé au dossier diverses pièces en relation avec cette prise
de position.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- (Pouvoir d'examen: art. 132 OJ.)
Erwägung 2
2.- En vertu de l'art. 12 al. 2 LAMA, les prestations à la charge
des caisses-maladie au titre de l'assurance des soins médicaux
et pharmaceutiques sont dues en cas de traitement médical. Par
traitement médical, il faut entendre, notamment, les soins donnés par
un médecin. Ceux-ci comprennent, selon l'art. 21 al. 1 Ord. III, toute
mesure diagnostique ou thérapeutique, reconnue scientifiquement, qui est
appliquée par un médecin. En outre, dans sa version en vigueur depuis le
1er janvier 1986, ladite disposition réglementaire prévoit que la mesure
doit être appropriée à son but et économique. Ces principes s'appliquent
aussi bien au traitement ambulatoire qu'au traitement dans un établissement
hospitalier (ATF 113 V 44 consid. 4b, 112 V 305 consid. 2b).
Selon la jurisprudence, une méthode de traitement est considérée comme
éprouvée par la science médicale, c'est-à-dire réputée scientifiquement
reconnue, si elle est largement admise par les chercheurs et les
praticiens. L'élément décisif à cet égard réside dans le résultat des
expériences et dans le succès d'une thérapie (ATF 114 V 23, 113 V 45
consid. 4d/aa, 105 V 185 consid. 3; ATFA 1962 p. 116).
Si le caractère scientifique, la valeur diagnostique ou thérapeutique
ou le caractère économique d'une mesure est contesté, le Département
fédéral de l'intérieur décide, sur préavis d'une commission de spécialistes
(Commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie),
si la mesure doit être prise en charge obligatoirement par les caisses
(art. 12 al. 5 LAMA, art. 21 al. 2 Ord. III).
Erwägung 3
3.- a) Le point de savoir si une transplantation cardiaque doit être
considérée comme une mesure obligatoirement à la charge des caisses-maladie
n'a pas encore été examiné par le Tribunal fédéral des assurances. La
question a été laissée indécise en 1985, dans une affaire où le principe
de la territorialité - qui est exprimé notamment par l'art. 19bis al.
1 LAMA, selon lequel l'assuré a le libre choix parmi les établissements
hospitaliers suisses faisait de toute manière obstacle à une prise en
charge, l'intervention en cause ayant été pratiquée hors de Suisse (RAMA
1986 No K 656 p. 12).
Il n'existe pas non plus de décision du Département fédéral de
l'intérieur à ce sujet. En particulier, les mesures thérapeutiques
énumérées dans l'Ord. dép. 9, relative aux opérations du coeur et aux
dialyses, n'incluent pas les transplantations cardiaques, ce qui ne
saurait surprendre si l'on considère que cette ordonnance a été édictée
en 1967. Mais contrairement à ce qu'admettent les premiers juges, cela
ne signifie pas que les transplantations de ce genre échappent d'emblée
au domaine des prestations obligatoires: en ce qui concerne les soins
donnés par un médecin, ils ne font l'objet d'une décision du département
que s'ils prêtent à discussion. Cela ressort clairement de l'art. 21
al. 2 Ord. III, précité, et le Conseil fédéral l'a d'ailleurs rappelé
dans son message sur la révision partielle de l'assurance-maladie du 19
août 1981 (FF 1981 II 1119). En fait, ce sont les traitements administrés
par le personnel paramédical qui sont désignés d'une manière exhaustive
(art. 21a Ord. III; Ord. dép. 7).
b) La Commission fédérale des prestations générales de
l'assurance-maladie s'est, quant à elle, prononcée dans sa séance du
28 août 1986. L'OFAS avait préparé à son intention un rapport dont il
résulte ce qui suit:
aa) La transplantation cardiaque peut être indiquée pour des
cardiopathies parvenues au stade terminal chez des patients âgés de moins
de cinquante à cinquante-cinq ans.
bb) Les centres de transplantation cardiaque doivent répondre à
certains critères de sélection qui sont les suivants: justifier d'une
expérience suffisante et d'une organisation adéquate (au niveau du
personnel pluridisciplinaire et du choix des transplants notamment);
rassembler, dans toute la mesure du possible, des informations sur les
interventions qu'ils effectuent.
cc) Les problèmes techniques de l'opération sont maintenant résolus,
mais il n'en a pas toujours été de même tout de suite pour les problèmes
immunologiques (réactions de rejet). Toutefois, la cyclosporine, apparue
en 1981, a permis, dans une large mesure, de résoudre ces difficultés. Le
taux de survie des patients s'en trouve nettement augmenté; le recouvrement
de la capacité de travail demeure cependant aléatoire.
dd) Le coût global d'une transplantation (comprenant celui de
l'intervention et celui du traitement postopératoire) devrait se situer,
en Suisse, entre 60'000 francs et 80'000 francs.
ee) En transposant sur le plan suisse les estimations américaines
(selon lesquelles 5 à 60 patients par million d'habitants seraient
susceptibles de subir l'opération), il faudrait s'attendre à un nombre
de transplantations compris entre 30 et 360 par année dans notre pays.
ff) La transplantation effectuée dans des centres expérimentés
(c'est-à-dire procédant à plus de 12 interventions par an) doit
être considérée comme une mesure scientifiquement reconnue, si les
critères de sélection des patients (en tenant compte des indications et
contre-indications) et des donneurs sont respectes.
L'OFAS a néanmoins estimé, en conclusion, que la transplantation
cardiaque ne saurait, pour le moment, être mise obligatoirement à la
charge des caisses-maladie. La commission des spécialistes s'est ralliée à
cette conclusion. Ses motifs, résumés par l'OFAS dans le RAMA 1987 p. 79,
sont les suivants:
"La transplantation cardiaque (ci-après TC) constitue une mesure
thérapeutique scientifiquement reconnue, dans la mesure où elle
est effectuée dans un centre suffisamment expérimenté dans ce
domaine et disposant d'une organisation adéquate ainsi que dans
la mesure où les critères de sélection des patients (indications
resp. contre-indications) et des donneurs sont respectés.
D'après la Commission des prestations, la TC ne saurait actuellement
en Suisse être mise obligatoirement à la charge des caisses-maladie,
et cela pour les motifs suivants:
- petit nombre de TC faites en Suisse jusqu'à maintenant (une dizaine);
- manque de structures appropriées et par là même d'expériences (pas de
centres correspondants; non-inclusion de la TC dans le programme de
"Swisstransplant"/Fondation suisse pour la transplantation d'organes);
- indisponibilité actuelle de données épidémiologiques sur la TC;
- absence d'informations sur le coût réel de la TC et du traitement
postopératoire à moyen et à long terme."
Au bas de ce texte, il était indiqué que la Caisse de réassurance
pour longues maladies (CLM) avait décidé, le 14 août 1986, que les
transplantations cardiaques seraient prises en charge "à bien plaire",
cela pour les patients assurés par une caisse-maladie elle-même affiliée
à la CLM.
Erwägung 4
4.- a) Selon la jurisprudence, les avis de la commission des
spécialistes ne lient pas le juge. Toutefois, lorsqu'il s'agit d'apprécier
des situations qui relèvent exclusivement de considérations d'ordre
médical, le juge n'est généralement pas en mesure de se prononcer sur la
pertinence des conclusions auxquelles sont arrivés les spécialistes en
la matière. Aussi doit-il alors s'en remettre à l'opinion de ceux-ci,
à moins qu'elle ne paraisse insoutenable (ATF 114 V 23 consid. 1b, 113
V 46 consid. 4d/cc, 112 V 306 consid. 2c).
Appliquant ces principes, le Tribunal fédéral des assurances s'en
est tenu à l'avis de la commission dans les cas de l'amniocentèse (ATF
112 V 303), de la procréation artificielle par fécondation in vitro et
transfert d'embryon (ATF 113 V 42) et de la thérapie musicale (ATF 114
V 22). Il s'en est récemment écarté s'agissant d'actes chirurgicaux en
relation avec l'opération de changement de sexe (ATF 114 V 153 et 162),
après avoir constaté que l'opinion des spécialistes ne se fondait pas,
en l'occurrence, sur des considérations d'ordre strictement médical,
propres à lier le tribunal, mais surtout sur des appréciations générales
ou de nature juridique, que ce dernier revoit librement.
b) Comme on l'a vu, la commission admet que la transplantation
cardiaque satisfait, en principe, à l'exigence du traitement
scientifiquement reconnu. Cela n'est du reste guère contestable. On
sait en effet que les transplantations cardiaques remontent maintenant
à une vingtaine d'années, la première opération de ce genre ayant été
pratiquée en 1967 par le professeur Barnard. La technique a, depuis lors,
été éprouvée et améliorée dans un certain nombre de pays, notamment aux
Etats-Unis, en France et en Allemagne. Ainsi, selon la documentation
médicale déposée au dossier, 2062 transplantations du coeur avaient été
effectuées aux Etats-Unis à la date du 31 mars 1986, dans 86 centres
médicaux différents. En 1985, l'on en a recensé 750 dans le monde, dont
75 en Allemagne et plus de 100 en France. Les problèmes techniques et
immunologiques ayant été en grande partie résolus, le taux de réussite
a très sensiblement augmenté ces dernières années: selon une étude du
professeur Cabrol, la courbe de survie actuarielle à trois ans a passé de
15 pour cent à plus de 85 pour cent pour les interventions pratiquées au
centre hospitalier de La Pitié, à Paris; ce dernier taux est supérieur à
celui rencontré dans nombre d'opérations cardiaques de routine et il est
susceptible de progresser encore si l'on respecte scrupuleusement toutes
les contre-indications et si, d'autre part, l'on évite des erreurs dans
le choix du receveur et du donneur.
c) On peut donc tenir pour établi que la transplantation cardiaque
est aujourd'hui reconnue par le corps médical comme une thérapie adéquate
et efficace. A cet égard, et pour ne citer qu'un exemple, il n'y a pas de
comparaison possible avec le cas de la fécondation in vitro, qui a fait
l'objet de l'ATF 113 V 42: cette méthode de procréation artificielle
revêtait encore un caractère essentiellement expérimental (ce qui,
par définition, signifiait qu'elle n'était pas véritablement éprouvée
par la science médicale); le taux de réussite était extrêmement faible,
d'une manière générale (10 pour cent environ), et la méthode présentait
en outre, en cas de succès de la fertilisation, un risque non négligeable
de grossesse anormale.
Certes la commission des spécialistes a-t-elle en l'espèce exprimé des
réserves, en ce qui concerne les traitements effectués en Suisse, lesquels
laisseraient planer quelques incertitudes. Mais ces réserves, qui ne sont
du reste pas toutes d'ordre médical, n'apparaissent pas déterminantes
d'un point de vue juridique; en cela, elles ne sauraient lier le juge.
aa) Il en est ainsi du faible nombre de transplantations cardiaques
(une dizaine recensées en août 1986) et du fait que l'on ne dispose
pas encore de centres médicaux jugés suffisamment expérimentés. Que
la technique en cause n'ait été pratiquée en Suisse qu'avec un retard
certain ne signifie pas qu'elle soit mal maîtrisée. En outre, le nombre
d'interventions possibles est forcément limité dans un pays comme le nôtre,
vu l'effectif restreint de patients qui, en théorie, seraient susceptibles
de bénéficier d'une telle technique. Entrer dans les vues de la commission
reviendrait à refuser la prise en charge par les caisses-maladie d'une
mesure thérapeutique, pourtant reconnue scientifiquement, jusqu'à ce
qu'un certain seuil quantitatif soit franchi, ce qui comporterait un
risque important d'arbitraire.
En d'autres termes, on ne voit pas pour quelle raison le droit à des
prestations devrait être dénié à ceux des assurés qui, par un pur hasard,
seraient les premiers à bénéficier du traitement. Cela d'autant moins qu'il
semble admis que la position de la commission devra être reconsidérée à
brève échéance.
bb) Quant à l'objection tirée de l'indisponibilité de données
épidémiologiques, elle est certainement fondée en ce qui concerne la
Suisse, mais elle ne l'est apparemment pas si l'on prend en considération -
comme il se doit - les données étrangères.
cc) La commission relève d'autre part l'absence d'information sur
le coût réel des transplantations cardiaques et sur celui du traitement
postopératoire à moyen et à long terme.
Cette affirmation mérite toutefois d'être nuancée. En effet, il
ressort du dossier que le coût de l'intervention est fonction de divers
facteurs, en particulier du lieu où s'effectue le prélèvement. Lorsque
le donneur se trouve sur place, ce coût peut être estimé à 25'000 francs
ou 30'000 francs. Si le prélèvement a lieu à distance, il est majoré du
prix du transport de l'organe par hélicoptère. Au coût de l'opération
proprement dite, s'ajoutent celui du traitement anti-rejet et celui
d'un traitement au "long cours", impliquant du deuxième au troisième
mois un bilan hebdomadaire, du troisième au sixième mois un bilan par
quinzaine, puis, dès le sixième mois, un bilan mensuel. Le coût global
de l'intervention et du traitement anti-rejet devrait se situer entre
60'000 francs et 80'000 francs, comme l'a du reste indiqué l'OFAS dans
son rapport à l'intention de la commission.
En fait, les objections soulevées ici par la commission sont à mettre
en relation avec l'exigence du caractère économique du traitement. Mais
il faut rappeler à ce propos que le but du traitement médical, dans
les limites de l'assurance-maladie, est d'éliminer de la manière la plus
complète possible les atteintes physiques ou psychiques à la santé (ATF 111
V 234 consid. 3b). Les caisses-maladie doivent donc prendre en charge même
des mesures coûteuses, lorsqu'il n'existe pas d'autre méthode de traitement
ou, à tout le moins, pas de méthode plus économique, et que le coût de
la mesure est acceptable au regard du principe de la proportionnalité
(ATF 109 V 43 consid. 2b et les références). Or, dans le cas particulier,
la commission ne prétend pas qu'il existe une disproportion évidente entre
le montant des frais estimés et le résultat que l'on peut attendre de la
thérapeutique en cause.
Dans ce contexte, il n'est au surplus pas sans intérêt de
constater que les transplantations cardiaques sont prises en charge par
l'assurance-maladie sociale dans d'autres pays européens, notamment en
France et en Allemagne, comme cela résulte d'une documentation versée au
dossier par l'Institut suisse de droit comparé, à la demande du tribunal.
d) Enfin, il sied de relever que la pratique actuelle n'est pas
dépourvue de toute ambiguïté, puisque les transplantations cardiaques sont
prises en charge, à titre bénévole, par les caisses-maladie affiliées à la
CLM. Certes, il est loisible aux caisses-maladie d'allouer des prestations
bénévoles, notamment dans les cas de rigueur; bien que ces prestations
échappent en principe au contrôle judiciaire, elles ne doivent pas être
accordées arbitrairement, au mépris du principe d'égalité entre les assurés
(v. p.ex. RJAM 1973 No 177 p. 156). Mais une telle pratique ne saurait
guère être généralisée dans le cas d'un traitement particulièrement
coûteux. Car, même bénévoles, les prestations sont financées au moyen
des cotisations versées par les assurés et subventionnées par les
pouvoirs publics. Dès lors, de deux choses l'une: ou bien la mesure est
scientifiquement reconnue et elle relève de l'assurance-maladie sociale;
ou bien elle est à cet égard contestable et il n'y a pas de motif de la
prendre en charge de manière presque systématique.
e) Force est donc d'admettre, au vu de ces considérations, que la
transplantation cardiaque représente une prestation obligatoirement à la
charge des caisses-maladie reconnues. Encore faut-il, bien entendu, qu'un
certain nombre d'exigences soient remplies, notamment en ce qui concerne
les critères de sélection des patients et des donneurs. A ce propos, il
serait souhaitable que ces conditions fassent l'objet d'une ordonnance du
Département fédéral de l'intérieur, fondée sur l'art. 21 al. 3 Ord. III
(disposition introduite par la novelle du 20 décembre 1985), qui donne à
cette autorité la compétence de subordonner la prise en charge obligatoire
de soins à des conditions destinées à garantir leur valeur diagnostique
ou thérapeutique et leur caractère économique.
Erwägung 5
5.- Cela étant, et comme il n'apparaît pas que les critères de
sélection aient été en l'espèce inadéquats, tant en ce qui concerne
le patient que le donneur, le recours de droit administratif se révèle
bien fondé. Il y a donc lieu de renvoyer la cause à la caisse intimée
pour décision sur les prestations dues au recourant.