BGE 113 V 307
113 V 307
51. Sentenza del 19 ottobre 1987 nelle cause C. contro Istituto nazionale
svizzero di assicurazione contro gli infortuni e Istituto nazionale
svizzero di assicurazione contro gli infortuni contro C. e Tribunale
delle assicurazioni del Canton Ticino Regeste
Art. 67, 91 KUVG, art. 6, 36 UVG: Adäquater
Kausalzusammenhang. Präzisierung der in BGE 112 V 30 veröffentlichten
Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang (Erw. 3e).
Sachverhalt
A.- Nicola C., nato nel 1940, di professione tipografo impressore,
assicurato presso l'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro
gli infortuni (INSAI), il 1o luglio 1982, mentre in compagnia di sua
moglie percorreva a bordo di una Citroën 2 CV il rettifilo di Cadenazzo in
direzione di Locarno, rimase coinvolto in un incidente della circolazione.
Un'autovettura proveniente in senso inverso invase la corsia di contromano
e urto una vettura che a sua volta entro in collisione con la macchina
dell'assicurato la quale si capovolse ripetutamente e finì fuori strada. I
coniugi C. uscirono praticamente indenni dall'incidente che determino un
morto e feriti gravi tra gli altri protagonisti.
L'assicurato si recò il 5 luglio 1982 in visita medica dal
dott. D. il quale lo riconobbe incapace al lavoro ponendo la diagnosi di
lesione da "colpo di frusta" con cervicalgie e artralgie, più sindrome
psicovegetativa. In seguito, il 4 agosto 1982, sempre il dott. D. preciso
sussistere da un lato una regressione soddisfacente della sintomatologia
algica alla colonna cervicale, ma dall'altro un notevole aggravamento
della sintomatologia psicovegetativa. Lo psichiatra dott. S. nel parere
del 24 settembre 1982 attestò che dopo l'infortunio si era sviluppata
una sintomatologia depressivo-ansiosa, con senso di agitazione interiore,
spiccata flessione della tonalità timico-affettiva e turbe del sonno; tale
quadro sintomatologico doveva essere interpretato come depressione psico-
reattiva all'evenienza traumatica subita. Nel rapporto del 27 ottobre
1982 il medico di circondario dell'INSAI concluse da parte sua che i
disturbi psichici lamentati dall'assicurato, già presenti, sia pure in
misura minore, prima dell'incidente del 1o luglio 1982, più non potevano
essere attribuiti allo stesso; essi erano da ritenere di natura puramente
morbosa. Il 5 novembre 1982 il dott. S. notificò all'INSAI che l'assicurato
aveva nel frattempo subito un peggioramento dello stato depressivo-ansioso
il quale richiedeva l'esecuzione di una terapia antidepressiva infusionale;
il decorso peggiorativo suggeriva la parziale presenza di fattori
esterni all'infortunio, eventualmente nel senso di una depressione
endo-reattiva. A sua volta, il dott. G. dell'INSAI nel giudizio medico
del 3 febbraio 1983 affermò che il persistere dell'incapacità lavorativa
era dovuto a fattori estranei all'incidente; secondo le indicazioni del
medico curante, dott. D., l'assicurato avrebbe sofferto di depressioni
già antecedentemente all'evento infortunistico; non si poteva comunque
far risalire il peggioramento notificato dallo psichiatra il 5 novembre
1982 ad un incidente verificatosi 4 mesi prima; bensì l'aggravamento era
da ascrivere alla reazione endogena dell'assicurato ipotizzata dallo
psichiatra. Per il dott. G. lo spavento vissuto non aveva più che un
ruolo di ordine secondario.
L'INSAI il 17 febbraio 1983 rese pertanto una proposta di decisione per
la quale dispose la soppressione di ogni prestazione assicurativa a contare
dal 29 ottobre 1982, data di un precedente provvedimento di soppressione
cautelativo, dal momento che più non si era in presenza di conseguenze
dell'incidente. L'assicurato presentò le sue osservazioni prevalendosi,
tra l'altro, di una relazione medico-psichiatrica 23 febbraio 1983 del
dott. C. che pose la diagnosi di tipica neurosi post-traumatica, ovvero di
uno stato d'angoscia cronico subentrato "direttamente all'incidente". Per
il dott. C., l'equilibrio psichico in cui il paziente si trovava prima
dell'incidente difficilmente si sarebbe scompensato senza l'evento stesso.
Con decisione del 12 aprile 1983 l'INSAI, negata l'esistenza di
una relazione causale adeguata tra l'incidente del 1o luglio 1982 e
i disturbi di natura psichica dell'assicurato accertati in proseguo di
tempo, confermò la proposta di provvedimento del 17 febbraio precedente.
B.- Contro quest'ultima decisione Nicola C. interpose ricorso al
Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino adducendo di essere
affetto da neurosi post-traumatica insorta successivamente all'incidente
del 1o luglio 1982. Contesto di aver sofferto, negli anni precedenti
l'infortunio, di depressioni psichiche richiamando a sostegno il fatto di
non aver più beneficiato sin dal 1966 di prestazioni della Cassa malati,
tranne un caso banale di pochi giorni nel 1968.
Le conclusioni ricorsuali vennero osteggiate dall'INSAI secondo
cui la nevrosi lamentata dall'assicurato non era indennizzabile visto
che l'incidente del 1o luglio 1982 non aveva provocato nell'interessato
gravi danni corporali e nemmeno uno "choc" psichico grave straordinario e
inatteso, tale da causare un trauma psichico da configurare conseguenza
adeguata anche in una persona sana di corpo e di mente. L'assicurato,
a bordo di un'autovettura che dopo aver sbandato si capovolse, era
uscito praticamente illeso dal proprio veicolo recandosi dal medico
solo 4 giorni dopo l'infortunio, per danni alla colonna vertebrale. Per
l'Istituto assicuratore, la grave reazione depressiva dell'assicurato
era da ascrivere quindi alla sua personalità.
L'11 maggio 1984, il Tribunale cantonale delle assicurazioni
incaricò il dott. R., della Clinica psichiatrica universitaria di B., di
allestire una perizia. Nella relazione del 23 maggio 1985 questi, dopo
aver raccolto le opinioni di specialisti di altri rami della medicina,
concluse asserendo che all'origine dello scompenso vi era stato lo spavento
vissuto dall'assicurato, cioè il sentimento di essere stato a tu per tu
con la morte e di esserle sfuggito per pochissimo; questa esperienza,
in concomitanza con una malattia coronarica del cuore e una limitazione
della contrattilità del ventricolo destro, col relativo corollario di
dolori pectanginosi, disturbi che è possibile siano stati causati o
aggravati dall'infortunio, aveva portato ad un'evoluzione depressiva
risp. ad una neurosi con componenti isteriche (stenico-dimostrative)
e ipocondriache. Per il perito giudiziale, l'assicurato nelle condizioni
accertate non era abile al lavoro.
Con giudizio del 12 febbraio 1986 il Tribunale cantonale delle
assicurazioni accolse parzialmente il ricorso condannando l'INSAI a
corrispondere all'insorgente un'indennità in capitale a norma dell'art. 82
LAMI, calcolata sulla base di un'incapacità lavorativa del 100% per il
primo anno, del 50% per il secondo e del 30% per il terzo; l'indennità era
da ridurre della metà in applicazione dell'art. 91 LAMI; l'INSAI doveva
inoltre offrire all'insorgente un adeguato trattamento psicoterapeutico. I
giudici cantonali costatarono in sostanza che l'incidente del 1o luglio
1982 era causa adeguata della depressione lamentata dall'assicurato,
ma che fattori extra-infortunistici, cioè i disturbi cardio-coronarici
in prima linea, concorrevano a determinarla nella misura del 50%;
l'assegnazione di un'indennità in capitale, ancorché di proporzioni
limitate, poteva offrire all'insorgente i primi mezzi per rimettersi in
sesto e riprendere l'attività lavorativa; accanto a ciò si giustificava
di accordare all'assicurato un sostegno psicoterapeutico, anche se la
LAMI non prevedeva esplicitamente la concessione di cure mediche dopo
l'erogazione di un'indennità in capitale.
C.- a) Nel ricorso di diritto amministrativo interposto a questa Corte
Nicola C. chiede l'annullamento del querelato giudizio e della decisione
12 aprile 1983 dell'INSAI nonché l'erogazione anche dopo il 29 ottobre
1982 delle prestazioni assicurative, in particolare di una rendita per
invalidità totale; postula nel contempo di poter beneficiare del gratuito
patrocinio. Il ricorrente condivide l'opinione dei primi giudici quand'essi
affermano che la depressione reattiva da lui sviluppata era dovuta
direttamente al trauma psichico subito e non già ad una predisposizione
insita nella sua personalità. Egli dissente invece dalla costatazione
che fattori extra-infortunistici abbiano concorso a determinare la
depressione, segnatamente per quanto concerne l'affezione coronarica; del
resto la mancata tempestiva diagnosi dei disturbi cardio-circolatori aveva
contribuito alla cronicizzazione della malattia così da connotarla quale
nevrosi da trattamento; né altri fattori secondari giustificherebbero la
riduzione delle prestazioni; i giudici cantonali non avrebbero fornito
peraltro una convincente motivazione del tasso di riduzione del 50%. Il
ricorrente nemmeno aderisce alla conclusione dei primi giudici di applicare
l'art. 82 LAMI; non ritenibile era in particolare la prognosi che una
liquidazione in capitale potesse permettere la soluzione del caso; da
assegnare era di contro una rendita d'invalidità.
Nell'atto di risposta l'INSAI chiede la reiezione del ricorso di
diritto amministrativo.
b) Contro il giudizio del Tribunale cantonale delle assicurazioni
anche l'INSAI produce ricorso di diritto amministrativo chiedendone
l'annullamento. Nei motivi ammette che la LAMI, come la LAINF, non
assicurano solo le persone psichicamente sane, ma comunque l'assicurazione
non concerne tutto quanto si verifica nel tempo successivo all'infortunio;
la copertura assicurativa è limitata infatti alle conseguenze che
con l'incidente sono in un rapporto di causalità adeguata. L'Istituto
assicuratore ricorda che se il danno alla salute non è in nesso causale
adeguato con l'incidente, l'assicurato dispone delle prestazioni
dell'assicurazione contro le malattie o, al limite, dell'assicurazione
per l'invalidità. Considerata la struttura patologica della personalità
dell'assicurato, in particolare le sue relazioni sociali anomale prima
dell'incidente, l'INSAI non condivide la diagnosi posta dal dott. R. di
nevrosi da infortunio, risp. da spavento; asserisce trattarsi piuttosto
di una nevrosi rivendicativa che secondo costante giurisprudenza non
è indennizzabile. Sempre secondo l'Istituto assicuratore, l'evento
infortunistico del 1 luglio 1982 non era stato idoneo a cagionare una
depressione che perdura da anni; la collisione non aveva mai messo in
alcun momento in pericolo la vita dei coniugi C.; incidenti di questo
tipo si verificherebbero purtroppo quotidianamente in numero rilevante;
reazioni estreme nel campo psichico, come quelle lamentate dall'assicurato,
non possono quindi essere ritenute in nesso di causalità adeguata con
l'evento infortunistico.
Nicola C. fa proporre la disattenzione del gravame.
Auszug aus den Erwägungen:
Diritto:
Erwägung 1
1.- / 2.- (Applicabilità delle disposizioni della Legge federale
sull'assicurazione contro le malattie e gli infortuni (LAMI), in vigore
sino al 31 dicembre 1983.)
Erwägung 3
3.- a) Primo presupposto dell'erogazione di prestazioni da parte
dell'INSAI è l'esistenza di un nesso di causalità naturale tra l'infortunio
e le sue conseguenze (malattia, invalidità, morte). Cause, nel senso della
causalità naturale, sono tutte le circostanze senza le quali un determinato
evento non si sarebbe potuto verificare, o si sarebbe verificato in
altro modo o in altro tempo (DTF 112 V 32 consid. 1a con i riferimenti
alla dottrina ivi richiamata). Perché si ammetta il nesso di causalità
naturale non occorre che l'infortunio sia stato la sola o immediata
causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento unitamente ad
altri fattori abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale
o psichica dell'assicurato.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno
alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione
amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della
probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura
possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle
prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono,
di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei
a giustificarne la disattenzione (DTF 112 V 32 consid. 1a e giurisprudenza
ivi citata).
b) Ma l'obbligo di prestare da parte dell'INSAI presuppone inoltre
l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra evento e danno. Un
evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando
secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto
assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto,
sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento
in questione (DTF 112 V 33 consid. 1b e le citazioni di giurisprudenza).
Contrariamente al tema di sapere se tra evento infortunistico e
danno alla salute esista un nesso di causalità naturale, l'adeguatezza
è questione di diritto che non va risolta secondo il principio della
probabilità preponderante (DTF 112 V 33 consid. 1b).
c) Nella recente sentenza pubblicata in DTF 112 V 30 il
Tribunale federale delle assicurazioni ha riesaminato la nozione
di causalità adeguata (pag. 35 segg. consid. 3b e c). Per costante
precedente giurisprudenza un evento infortunistico era stato ritenuto
idoneo a determinare un certo effetto se riferito a persona normale e
sana. Accogliendo le critiche mosse al riguardo da Maurer (Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, pag. 409), nella predetta sentenza questa Corte
ha di contro argomentato che LAMI e LAINF non assicurano solo le persone
psichicamente sane, ma anche quelle altrimenti predisposte e quindi meno
capaci di superare gli esiti di un infortunio. Non sarebbe conciliabile
con lo scopo dell'assicurazione sociale contro gli infortuni - che
è quello di coprire in parte il rischio delle conseguenze economiche
che possono risultare dalla diminuzione della capacità di guadagno a
seguito di un infortunio o di una malattia professionale - se si volesse
negare la copertura assicurativa a determinate persone con particolare
predisposizione manifestatasi successivamente ad un infortunio. Già
lo scopo dell'assicurazione, che con l'entrata in vigore della LAINF
è divenuta obbligatoria per tutti i lavoratori occupati in Svizzera
(v. art. 1 cpv. 1 LAINF), impone quindi di non più limitare l'esame
dell'idoneità di un evento infortunistico a provocare un effetto analogo
a quello concretamente verificatosi al solo assicurato di personalità
pretraumatica normale. Riservata l'ipotesi delle cosiddette nevrosi
rivendicative, sotto l'aspetto del nesso di causalità adeguata non
occorre pertanto accertare se l'effetto prodottosi nell'assicurato derivi
da carenza di volontà manifestatasi dopo l'infortunio o da un'anomalia
preesistente. Sempre secondo la più recente giurisprudenza (DTF 112 V 38
consid. 4b), ai fini della valutazione dell'adeguatezza fa stato l'idoneità
generale di un determinato fattore a generare un effetto come quello che
in concreto si è verificato. Questo comunque non significa che un effetto
analogo a quello prodottosi debba regolarmente e sovente verificarsi.
L'esigenza dell'idoneità generale non deve indurre a prendere unicamente in
considerazione quelle conseguenze di un infortunio che, secondo la dinamica
dell'evento ed i suoi effetti sul corpo, sono solite verificarsi. Partendo
dalle conseguenze verificatesi concretamente occorre piuttosto esaminare
retrospettivamente se e in quale misura l'evento infortunistico sia
da considerarne la causa essenziale. In sostanza, l'evento deve essere
tale pertanto da determinare in generale effetti come quelli che si sono
verificati, con l'inflessione che anche esiti "straordinari" possono
essere ritenuti se intesi in senso quantitativo e non qualitativo.
d) Commentando i concetti esposti, nella sentenza in questione, in
tema di causalità adeguata tra infortunio e nevrosi successiva, MAURER (SZS
1986, pag. 197 segg.) ha sostenuto che il criterio secondo cui l'incidente
deve essere idoneo "in sé" è una formula che non precisa cosa si debba
intendere per idoneità generale. Nella ricerca di criteri utili a stabilire
l'adeguatezza del nesso causale il commentatore sostiene anzitutto che
l'assicurazione sociale contro gli infortuni non deve intervenire ove
le turbe psichiche sorgano dopo un infortunio banale. Per MAURER, il
criterio distintivo può essere ravvisato nella gravità o dell'infortunio
o della conseguente lesione corporale. L'incidente in particolare
dovrebbe avere un'importanza essenziale, nella concatenazione causale,
per rapporto alle altre cause quali la predisposizione, situazioni
conflittuali, ecc. L'esistenza minima potrebbe essere adempiuta se
l'incapacità lavorativa provocata dagli esiti dell'infortunio è di notevole
durata. Altro possibile criterio è il prodursi di una menomazione durevole
e importante dell'integrità fisica o mentale (ad esclusione naturalmente,
in questo ambito, della nevrosi stessa). Se la menomazione raggiunge
almeno il 30% della scala figurante nell'allegato 3 all'Ordinanza
sull'assicurazione contro gli infortuni (OAINF; in vigore dal 1 gennaio
1984), le conseguenze dell'infortunio andrebbero considerate, sempre
secondo il commentatore, sufficientemente gravi da apparire idonee in
linea generale a causare la nevrosi verificatasi. L'idoneità sarebbe pure
da riconoscere quando l'infortunio è avvenuto in circostanze drammatiche e
ciò anche se non vi sono state lesioni particolarmente gravi né un lungo
periodo di incapacità lavorativa. Secondo Maurer occorre inoltre che ci
sia, di regola, una sufficiente relazione cronologica tra infortunio e
turbe psichiche. Il commentatore conclude affermando che se da un lato il
fine dell'assicurazione sociale esige che si ponga un limite all'obbligo
di prestare - e a ciò viene incontro l'esigenza che il nesso causale sia
oltre che naturale anche adeguato -, dall'altro bisogna evitare che criteri
troppo restrittivi limitino eccessivamente il diritto alla prestazione
trattando gli esiti psichici di un infortunio più sfavorevolmente di
quelli somatici.
La succitata recente sentenza di questo Tribunale trova ulteriore
commento nello studio del prof. dott. med. KIND, direttore del Policlinico
psichiatrico dell'Ospedale universitario di Zurigo, in SZS 1986, pag. 217
segg. (Die versicherungsrechtliche Beurteilung psychischer Unfallfolgen:
Ein neuer juristischer Holzweg?). Relativamente al criterio della gravità
dell'infortunio indicato da MAURER, KIND osserva che reazioni e conseguenze
patologiche, quali ad esempio le nevrosi, sono sempre provocati da uno
stress psichico che a sua volta presuppone un'esperienza, cioè un evento
vissuto. La reazione dipende dal bagaglio di esperienze dell'infortunato
e dalla sua costituzione psichica. Non è quindi possibile fare astrazione
dalle condizioni pretraumatiche della vittima. Se si vogliono porre limiti
all'obbligo di prestare dell'assicurazione sociale, occorre far capo a
criteri più o meno valutabili. La gravità dell'infortunio, risp. delle
sue conseguenze somatiche, è criterio idoneo ma non da solo. Per quanto
riguarda le conseguenze sul piano psichico, la personalità pretraumatica e
l'evento infortunistico devono essere considerati integrati in una serie
in cui l'infortunio deve assumere un peso rilevante per potersi ammettere
l'esistenza di un nesso causale adeguato. Non basta un evento banale,
quotidiano; esso deve avere un significato inevitabile. Secondo Maurer
si sarebbe trattato, generalmente, di gravi eventi infortunistici, ma
decisivo, soggiunge Kind, non è l'evento in sé bensì l'esperienza, cioè
la componente psicologica dell'infortunio, quindi la paura, l'impotenza,
la perdita dell'autocontrollo, la minaccia alla vita, ecc. Per il
commentatore potrebbero servire da direttive, al fine di determinare
il nesso causale adeguato, i criteri stabiliti negli Stati Uniti la cui
premessa è l'esistenza di un evento acuto o di una prolungata situazione di
carico che siano al di fuori dell'esperienza di tutti i giorni (ad esempio
gravi incidenti della circolazione, incendi, esplosioni, seppellimenti,
avvenimenti bellici, torture, ecc., che provocano evidenti reazioni di
stress in quasi tutte le persone) nonché le turbe di adattamento.
e) I concetti sviluppati da MAURER e da KIND - condivisi
successivamente anche da KRAMER (Die Kausalität im Haftpflichtrecht:
neue Tendenzen in Theorie und Praxis; in RJB 123/1987, pag. 289 segg.) -
meritano di essere ritenuti. In sostanza, nell'esame dell'adeguatezza
del nesso causale occorrerà apprezzare l'insieme delle circostanze prima
e dopo l'infortunio, e più precisamente la gravità dell'infortunio,
la spettacolarità dell'evento, le circostanze concomitanti, la gravità
delle lesioni somatiche lamentate, la caratteristica delle stesse,
la durata e sofferenza fisica della cura medica, la diminuzione della
capacità lavorativa e la durata di tale inabilità nonché la personalità
pretraumatica dell'assicurato; valutato va inoltre il modo in cui
l'assicurato ha elaborato l'infortunio dal profilo psichico, lo stress
psichico da questi vissuto che comunque presuppone l'esistenza di un evento
acuto o di una prolungata situazione di sollecitazione che siano al di
fuori dell'esperienza di tutti i giorni. L'evoluzione post-infortunistica
deve quindi essere messa a confronto valutativo con la personalità
pretraumatica dell'assicurato, vale a dire con lo stato psichico, le
malattie sofferte (segnatamente quelle di natura psicosomatica) e la
capacità lavorativa e di guadagno dell'interessato prima dell'evento. Il
risultato di questo paragone permetterà ad amministrazione e giudice di
pronunciarsi sulla questione dell'adeguatezza. A tal fine da direttiva
può servire la seguente formula: più prevale la personalità pretraumatica
dell'assicurato facendo passare l'infortunio e le circostanze concomitanti
in seconda linea, meno si potrà riconoscere l'adeguatezza del nesso
causale; mentre se d'altra parte dal predetto confronto risulta che
l'infortunio nel contesto complessivo non è relegato all'irrilevanza,
difficilmente l'adeguatezza potrà essere negata.
Vista la complessità del tema, al fine di poter stabilire l'adeguatezza
del nesso causale tra infortunio e disturbi psichici successivi,
all'amministrazione e al giudice è naturalmente indispensabile disporre
di documenti particolarmente attendibili ed espressivi che devono essere
loro rassegnati dallo specialista in psichiatria (a ciò nulla immuta il
fatto che si tratti di questione di diritto). È solo ove le costatazioni
del perito psichiatra consentano da un lato di escludere la presenza
di tendenze rivendicative nell'assicurato e dall'altro, di attribuire
all'infortunio nella catena delle circostanze pre- e post-traumatiche da
apprezzare un peso rilevante, l'adeguatezza del rapporto causale potrà
essere ammessa. Un incidente di estrema banalità non sarà comunque idoneo,
senza ulteriori accertamenti, a determinare una neurosi assicurata;
sarebbe in effetti contraddire i principi in precedenza asseriti e
condurrebbe ad aprire il campo dell'assicurazione contro gli infortuni
a rischi probabilmente insopportabili. L'importanza dell'evento non può
essere pertanto disattesa.
La recente giurisprudenza pubblicata in DTF 112 V 30 segg. va precisata
nel senso illustrato nel presente considerando.
Erwägung 4
4.- Fermi questi presupposti, nell'evenienza concreta va osservato
quanto segue:
a) Il 1o luglio 1982 si è verificato un incidente della circolazione
che coinvolse, senza colpa, l'assicurato il quale ne uscì apparentemente
illeso reliquando poi esiti fisici di poca importanza, successivamente
scomparsi. L'incidente, spettacolare per la presenza di numerosi veicoli,
ebbe esiti drammatici: un morto e parecchi feriti. Secondo l'INSAI la
collisione comunque non era stata tale da mettere in pericolo la vita e
l'integrità fisica dell'assicurato e della moglie che pure era a bordo
dell'autovettura; si sarebbe trattato di un episodio purtroppo consueto
sulle nostre strade.
Orbene, dagli atti di causa risulta che mentre circolava correttamente
sulla sua vettura, l'assicurato venne urtato da un'altra macchina, si
capovolse più volte e si ritrovò fuori dal campo stradale, testimone degli
esiti di una collisione letale per un protagonista e determinante ferite
gravi di altri. A non far dubbio si tratta di un evento tale da provocare
generalmente un notevole spavento e "choc" psichico in chicchessia. Che
simili avvenimenti siano frequenti è purtroppo vero; meno vero è che gli
esiti siano sempre di detta gravità.
b) Secondo il perito giudiziale dott. R. l'assicurato lamenta un
grave sviluppo ansioso-depressivo, in sostanza cioè una nevrosi,
nonché - elemento diagnosticato solo in sede d'indagine - una
malattia cardio-coronarica. Per il perito è possibile che i disturbi
cardio-circolatori siano stati causati o aggravati dall'infortunio, pur
senza ritenere verosimile questa ipotesi. Ora, se l'esistenza di un nesso
naturale è questione di fatto che si determina in generale sulla base
di atti medici, secondo il principio della probabilità preponderante,
ne deve essere dedotto che nel caso di specie non esiste rapporto di
causalità naturale tra evento infortunistico e danno cardiaco. Il perito
comunque afferma che le malattie cardio-coronariche sono solite essere
all'origine di successivi stati di depressione, facendo esse ripetutamente
rivivere nelle persone che ne sono affette il tema della morte. Da ciò
la sua conclusione che alla fonte dello scompenso dell'assicurato vi era
un'esperienza spaventosa (pericolo letale) che unita ai danni cardiaci
ha condotto alla depressione.
Resta quindi da esaminare la questione, ove si ammetta l'esistenza
di una nevrosi determinata da un trauma psichico, se secondo il corso
ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato era
idoneo a provocare o favorire un effetto quale quello prodottosi. Già si è
detto che l'evento era di per sé atto a generare uno spavento di notevole
portata; il protagonista, affetto da danno cardiaco, lo ha sopportato
in misura diversa forse di quanto avrebbe fatto una persona normale,
ma per la recente giurisprudenza adottata in DTF 112 V 30 segg. questa
circostanza non è idonea a scindere il nesso di causalità adeguata. A
mente del dott. R. è difficilmente immaginabile che all'assicurato
sarebbe accaduta la stessa conseguenza di natura ansioso-depressiva
se l'infortunio non si fosse verificato. L'unica eccezione a questa
affermazione consisterebbe, secondo il perito, nell'attuarsi, senza
incidente, di un infarto cardiaco che possibilmente avrebbe provocato
effetti analoghi a quelli concretamente prodottisi. Ma se su questa
base si volesse ammettere l'esistenza del nesso di causalità adeguata,
dovrebbe pur essere precisato, trattandosi di nevrosi da spavento, che
la responsabilità dell'INSAI non riguarda le conseguenze determinate dal
danno cardiaco, in particolare gli influssi di detto danno sullo sviluppo
della nevrosi. Si tratterebbe in sostanza di danni estranei all'infortunio.
Nel querelato giudizio i giudici cantonali hanno riconosciuto la
responsabilità dell'INSAI, ma ridotto ex art. 91 LAMI le prestazioni
assegnate del 50%. La perizia al riguardo non è di estrema chiarezza. In
effetti, il dott. R., dopo aver dichiarato il paziente inabile al lavoro,
esclude che l'affezione cardiaca possa renderlo tale nella sua professione
leggera, a condizione di curare in modo ottimale la malattia. Egli comunque
soggiunge che si potrebbe anche sostenere che a causa dell'angina pectoris
l'assicurato sia inabile al lavoro nella misura della metà e in misura
totale per la sopraggiunta depressione. Ora, che il vizio cardiaco possa
determinare una parziale incapacità lavorativa è evidente, che il danno
psichico sia invece determinante incapacità di lavoro totale può anche
essere ammesso, ma decisivo è stabilire in quale misura la depressione
dell'assicurato sia da attribuire al fatto traumatico e in quale misura
al fatto cardiaco. Su questo elemento, riconosciuta la tesi dei primi
giudici, sarebbero pur sempre necessari ulteriori accertamenti.
c) L'assicurato per negare fondamento alla tesi adottata dal Tribunale
cantonale delle assicurazioni afferma che comunque sarebbero riscontrabili
i presupposti della cosiddetta nevrosi da trattamento; all'origine della
depressione sarebbe la mancata tempestiva diagnosi del difetto cardiaco.
È vero ora che oltre alle nevrosi da infortunio e a quelle da spavento
la LAMI assicura anche le nevrosi da trattamento derivate da atti medici
inadeguati o inutilmente numerosi (DTF 104 V 30 consid. 2a). In STFA
1954 pag. 85 consid. 2 questa Corte aveva asserito che non si può a
priori rifiutare l'assegnazione di prestazioni assicurative in caso di
nevrosi manifestatesi a seguito di un avvenimento dapprima ritenuto
assicurato; basti in quest'ambito pensare alle conseguenze di errate
diagnosi e di cure mediche inadeguate che non escludono l'obbligo di
prestare per le successive nevrosi da trattamento. Maurer da parte
sua indica quali esempi una terapia protratta troppo a lungo a seguito
di un'errata diagnosi, o rifiutata a torto dall'Istituto assicuratore
(Recht und Praxis der Schweizerischen obligatorischen Unfallversicherung,
2a ed., pag. 258 seg.), nonché sconsiderate affermazioni del medico
(Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, pag. 401 seg.). Sempre Maurer
ricorda inoltre che i tre tipi di nevrosi assicurate - da infortunio,
da spavento e da trattamento - in realtà non compaiano praticamente mai
in forma "pura"; nella maggior parte dei casi trattasi di strutture
miste; determinante ai fini della caratterizzazione è quale elemento
nettamente prevalga: ove l'elemento di maggior rilievo sia l'errata
terapia, si dovrà ammettere l'esistenza di una nevrosi da trattamento
anche se nel contempo lo spavento vissuto sia stato elaborato in
modo psichicamente abnorme (Schweizerisches Unfallversicherungsrecht,
pag. 402 nota 1026a). Orbene, quando si ritenga che il perito giudiziale
dott. R. nel giudizio diagnostico reso nella relazione del 23 maggio 1985
non attribuisce importanza decisiva alla mancata diagnosi e alla mancata
specifica terapia del difetto cardiaco, ponendo di contro l'accento sullo
spavento determinato dall'infortunio combinandone gli effetti con quelli
provocati dai disturbi cardio-circolatori, deve essere concluso che a
ragione i giudici cantonali hanno affermato sussistere una nevrosi da
spavento. In sostanza può essere ammesso, sulla base delle costatazioni
peritali, che lo "choc" psichico abbia determinato su un cardiopatico
una nevrosi. Da disattendere è pertanto l'argomentazione dell'assicurato.
Erwägung 5
5.- Nell'evenienza concreta la decisione amministrativa in lite
comportava la soppressione di ogni prestazione assicurativa per il fatto
che il danno psichico sarebbe stato da attribuire a fattori estranei
all'infortunio. In precedenza già si è detto che ciò non è esatto e che,
almeno in parte, la depressione è da ritenere in nesso di causalità
adeguata con l'infortunio. Optando tra l'assegnazione di una rendita
d'invalidità e l'attribuzione di un'indennità in capitale i primi giudici
hanno scelto quest'ultima soluzione. Ora, sia l'art. 76 che l'art. 82
cpv. 1 LAMI presuppongono che dalla continuazione della cura medica non
sia da attendersi un sensibile miglioramento delle condizioni di salute
dell'assicurato.
Per quanto attiene alla continuazione della cura, nella sua
relazione del 23 febbraio 1983 il dott. C. aveva asserito che non
esistono medicamenti che possano venire in aiuto sufficiente al paziente;
soltanto una presa a carico psicoterapeutica potrebbe produrre effetti
positivi. Il dott. R. da parte sua ritiene necessario far eseguire, con
l'assicurato, un'elaborazione psicoterapeutica della sua problematica
psichica. Contro all'opinione del dott. C., secondo il perito giudiziale
anche un trattamento a base di medicamenti potrebbe rivelarsi misura
efficace. Ne deve essere dedotto che un trattamento idoneo se non a
togliere completamente, comunque ad emendare le conseguenze della nevrosi
lamentata dall'assicurato era pur sempre possibile. Nel sistema della
LAMI questo significa che l'assicurato aveva diritto alla cura medica e
all'indennità di malattia ai sensi degli art. 73 e 74 - nelle proporzioni,
per quanto riguarda l'indennità di malattia, determinate dal diverso
grado di responsabilità dell'INSAI - sino a quando dal profilo medico si
fosse potuto affermare che dalla continuazione della cura non c'era da
aspettarsi ulteriore miglioramento. Orbene, il Tribunale cantonale delle
assicurazioni ha da un lato assegnato l'indennità in capitale come se
da un'ulteriore terapia non fosse possibile ottenere un miglioramento,
e dall'altro accordato all'assicurato una prestazione che invece faceva
parte della terapia, il che non è possibile dal profilo della legge.
Dovrà pertanto essere accertato in che misura si fosse potuto
sperare, al momento della resa della querelata decisione amministrativa,
in un sensibile miglioramento delle condizioni psichiche dell'assicurato
attraverso un'adeguata terapia. Solo una risposta negativa al quesito
avrebbe permesso di far capo a diversa prestazione. Se è vero infine che
l'indennità in capitale è, di regola, la soluzione adottata per superare
gli effetti di una nevrosi e che il perito giudiziale, sia pure in un
contesto fuori da quello di legge, ha proposto di ricorrere a questa
soluzione, occorre pur una prognosi più precisa di quella formulata
per concludere se l'indennità o la rendita non siano la prestazione da
assegnare. Anche a questo riguardo quindi la perizia non è completamente
determinante.
Erwägung 6
6.- a) Da quanto precede risulta che nell'evenienza concreta i
fatti non sono stati accertati in modo completo. In particolare dubbi
appaiono il tasso di responsabilità dell'INSAI, il tema di sapere se
la terapia fosse conclusa e infine, se ammessa la ricorrenza di questo
ultimo presupposto, quale prestazione fosse stata da assegnare. In queste
condizioni il giudizio querelato e la decisione amministrativa del 12
aprile 1983 devono essere annullati, gli atti dell'inserto essendo da
rinviare al Tribunale cantonale delle assicurazioni affinchè esso, dopo
aver completato gli accertamenti nel senso indicato (facendo capo a tal
fine al perito giudiziale dott. R.), renda un nuovo giudizio.
b), c) (Assistenza giudiziaria gratuita.)
Entscheid:
Per questi motivi, il Tribunale federale delle assicurazioni
pronuncia:
Il ricorso di diritto amministrativo di Nicola C. è accolto nel senso
che, annullato il querelato giudizio del 12 febbraio 1986, la causa è
rinviata al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino perché faccia
allestire un complemento d'istruttoria conformemente ai considerandi e
renda un nuovo giudizio. Il ricorso di diritto amministrativo dell'INSAI
è analogamente accolto nella misura in cui chiede l'annullamento del
querelato giudizio; per il resto il gravame è respinto.