BGE 112 V 23
112 V 23
6. Arrêt du 18 février 1986 dans la cause Payn contre Caisse-maladie
Sulzer et Tribunal cantonal valaisan des assurances Regeste
Art. 30 Abs. 3 KUVG. Das in dieser Bestimmung vorgesehene Rechtsmittel
ist eine Beschwerde und nicht eine Klage (Berichtigung der Rechtsprechung;
Erw. 1).
Art. 8 Abs. 2 und 4, Art. 9 Abs. 2 KUVG: Anspruch auf Freizügigkeit.
- Begriff der "Krankheit" im Sinne des Art. 8 Abs. 2 KUVG (Erw. 3).
- Ein Versicherter, der eine Zusatz-Unfallversicherung (zur
obligatorischen Unfallversicherung) abgeschlossen hat und an den Folgen
eines Unfalles leidet, muss grundsätzlich als krank im Sinne des Art. 8
Abs. 2 KUVG betrachtet werden. Er hat daher, wenn er einen Betrieb
verlässt, gegebenenfalls Anspruch darauf, bei der Krankenkasse dieses
Betriebes versichert zu bleiben (Erw. 4). Gilt dieser Anspruch nur für die
Unfallversicherung oder gilt er auch für die Krankenversicherung? Frage
offengelassen (Erw. 5).
Sachverhalt
A.- Jean Payn, né en 1929, travaillait au service de l'entreprise
Sulzer. En cette qualité, il était assuré auprès de la caisse-maladie
de ladite entreprise, depuis le 1er juin 1950, pour les soins médicaux
et pharmaceutiques et pour des prestations complémentaires en cas
d'hospitalisation. Son épouse Marie-Jeanne, née en 1933, l'était également
depuis le 1er janvier 1973, pour une couverture semblable.
Le 20 avril 1979, Jean Payn a été victime d'un accident professionnel
qui a laissé subsister des séquelles importantes de brûlures au corps et
des troubles psychologiques. Le cas a été pris en charge par la Caisse
nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, qui a accordé à son
assuré, à partir du 1er août 1984, une rente d'invalidité fondée sur une
incapacité de gain de 100% (décision du 2 novembre 1984).
Jean Payn a été licencié par son employeur. Initialement fixée au
30 juin 1983, la date de la cessation des rapports de travail a été
reportée au 31 août 1983. Le 14 juin 1983, la caisse-maladie Sulzer
a notifié au prénommé une décision par laquelle elle l'informait que
lui-même et son épouse perdraient leur qualité de sociétaires dès le
1er juillet 1983. Cependant, par lettre du 17 juin 1983, elle a accepté
de différer les effets de cette mesure au 31 août 1983; le 3 août 1983,
elle a délivré à chacun des époux Payn un certificat d'affiliation leur
permettant d'exercer leur droit de libre passage.
B.- Jean Payn n'a pas recouru contre la décision du 14 juin 1983. Il a
cependant demandé à la caisse, dans une lettre du 17 août 1983, de rester
affilié auprès d'elle, faisant valoir qu'il était "malade" et incapable de
travailler, en raison des séquelles de l'accident du 20 avril 1979. Le 17
avril 1984, il a requis le prononcé d'une nouvelle décision formelle. La
caisse n'ayant pas donné suite à cette requête, l'assuré a adressé un
"recours" au Tribunal des assurances du canton du Valais, en date du
7 mai 1984. Cette autorité a considéré le "recours" comme une action
au sens de l'art. 30 al. 3 LAMA et, par jugement du 20 décembre 1984,
elle a rejeté celle-ci en statuant que "Jean et Marie Payn ne sont plus
assurés auprès de la caisse au-delà du 31 août 1983".
C.- Agissant en son nom personnel et au nom de son épouse, Jean Payn
interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont il
demande l'annulation.
La caisse intimée conclut au rejet du recours, ce que propose également
l'Office fédéral des assurances sociales.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- La décision du 14 juin 1983, par laquelle l'intimée a signifié
à Jean Payn et à son épouse qu'ils devaient sortir de la caisse dès le
1er juillet 1983 n'a pas été attaquée. L'intimée est toutefois revenue
sur cette décision en acceptant que les époux Payn demeurent assurés
auprès d'elle jusqu'au 31 août 1983 et le recourant a derechef contesté
son obligation de sortir de la caisse, tout en demandant à celle-ci de
statuer à nouveau. Les juges cantonaux estiment à ce propos que l'intimée
"aurait dû clarifier la situation en rendant une nouvelle décision fixant
au 31 août 1983 la fin de l'assurance et la possibilité de libre passage
dans une autre caisse".
Cette manière de voir, qui ne fait d'ailleurs l'objet d'aucune
contestation entre les parties, doit être partagée. C'est dès lors à juste
titre que les premiers juges sont entrés en matière sur le recours dont ils
étaient saisis. Toutefois, contrairement à ce qui est dit dans l'ATF 97
V 198 consid. 3, invoqué par les juges cantonaux, le moyen juridictionnel
visé par l'art. 30 al. 3 LAMA est un recours et non une action (voir dans
le même sens: GYSIN, SZS 1977, p. 81; SPIRA, Le contentieux des assurances
sociales fédérales et la procédure cantonale, Recueil de jurisprudence
neuchâteloise, 1984, p. 19, note 5; cf. également MAURER, Schweizerisches
Sozialversicherungsrecht, vol. I, p. 452, note 986). En effet, selon
cette disposition légale, un tribunal cantonal des assurances peut aussi
être saisi lorsque la caisse n'a pas rendu de décision formelle, alors
qu'elle aurait dû le faire en vertu de l'art. 30 al. 1 LAMA. L'absence
d'une telle décision constitue donc, en réalité, un refus de statuer qui,
dans la procédure administrative, est assimilé à une décision, c'est-à-dire
à un acte susceptible de recours (art. 97 al. 2 OJ et art. 70 al. 1 PA).
Erwägung 2
2.- Selon l'art. 8 al. 1 LAMA, les assurés qui, quittant une entreprise
ou une association professionnelle, doivent sortir de la caisse de cette
entreprise ou de cette association professionnelle ont droit au libre
passage au plus jusqu'à l'âge de 55 ans révolus. Cependant, si de tels
assurés ont été affiliés à la caisse durant plus de cinq années, il n'ont
pas droit au libre passage tant qu'ils sont malades; lorsque la maladie
cesse, l'assuré a droit au libre passage s'il n'a pas atteint l'âge de
55 ans dans l'intervalle (art. 8 al. 2 LAMA). D'autre part, aux termes de
l'art. 8 al. 4 LAMA, les assurés qui ne bénéficient pas du libre passage
en vertu de l'art. 8 al. 1 LAMA ont le droit, tant qu'ils séjournent en
Suisse, de rester affiliés à leur caisse et celle-ci doit continuer à
leur garantir les mêmes prestations.
L'art. 8 al. 2 LAMA, en liaison avec l'art. 8 al. 4 LAMA, vise à éviter
que le droit au libre passage n'oblige la caisse qui reçoit le passant à
assurer ce dernier sans avoir la possibilité de grever l'assurance d'une
réserve en vertu de l'art. 5 al. 3 LAMA (RJAM 1980 No 421 p. 198; GREBER,
Droit suisse de la sécurité sociale, 1982, p. 379).
Erwägung 3
3.- a) Il n'est en l'espèce pas contesté que Jean et Marie-Jeanne Payn
devaient en principe sortir de la caisse intimée au moment où ont pris fin
les rapports de travail qui liaient le recourant à l'entreprise Sulzer,
soit le 31 août 1983.
Le recourant se prévaut toutefois de l'art. 8 al. 2 LAMA et allègue
qu'il était à cette époque "malade", eu égard aux séquelles de l'accident
du 20 avril 1979. Par conséquent, il aurait le droit de demeurer affilié
à la caisse intimée en vertu de l'art. 8 al. 4 LAMA.
b) Pour déterminer si un assuré est malade au sens de l'art. 8 al. 2
LAMA, il n'est pas décisif que ce dernier soit ou non en traitement au
moment de la perte de sa qualité de membre. Le point déterminant est bien
plutôt de savoir si la nouvelle caisse auprès de laquelle il demande à
s'affilier est en droit d'instituer une réserve au sens de l'art. 5 al. 3
LAMA; si tel est le cas, l'assuré doit être considéré comme malade et
il ne bénéficie donc pas du droit au libre passage (RAMA 1984 No K 586
p. 171 et les références citées).
D'autre part, dans sa jurisprudence constante, approuvée par la
doctrine, le Tribunal fédéral des assurances qualifie d'accident l'atteinte
dommageable, soudaine et involontaire portée au corps humain par une
cause extérieure plus ou moins exceptionnelle (ATF 103 V 175, 100 V 78
et les arrêts cités; RAMA 1985 No K 636 p. 185; MAURER, op.cit., vol. I,
p. 280 ss, et Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 164 ss; voir
aussi l'art. 9 al. 1 OLAA, qui reprend pour l'essentiel cette définition,
disposition entrée en vigueur le 1er janvier 1984). Cette définition
permet de déterminer - de manière négative - la notion de maladie et
ainsi de délimiter les domaines respectifs de l'assurance-maladie et de
l'assurance-accidents, en ce sens qu'il faut considérer comme maladie toute
atteinte dommageable à la santé physique ou psychique qui n'est pas due
à un accident ou à ses conséquences directes (ATF 105 V 182 consid. 1a,
102 V 132, 97 V 2; RAMA 1985 No K 636 p. 186).
c) Dans le cas particulier, il est constant que le recourant souffre
des séquelles de l'accident dont il a été victime en 1979. Il résulte du
dossier que ces séquelles nécessitaient encore un traitement médical en
août 1983, comme en témoigne d'ailleurs le fait que la Caisse nationale
n'a mis fin au paiement des soins médicaux qu'à partir du 1er août
1984. Pourtant, rien ne permet d'affirmer que l'intéressé présentait une
atteinte à la santé relevant du domaine de l'assurance-maladie, tel qu'il
a été défini plus haut. Par conséquent, s'il avait demandé son affiliation
à une nouvelle caisse, celle-ci eût été tenue de l'admettre sans réserve
pour le risque maladie. On devrait donc en conclure, comme l'ont fait les
juges cantonaux, que le recourant ne peut se fonder sur l'art. 8 al. 2 et
4 LAMA pour justifier sa prétention à demeurer affilié à la caisse intimée.
Erwägung 4
4.- a) La situation serait toutefois différente si l'on devait
constater que le recourant est également assuré (à titre complémentaire)
auprès de l'intimée pour le risque accidents. En effet, l'art. 9 al. 2
LAMA prévoit que la caisse à laquelle s'affilie un passant a, dans les
limites de ses statuts, l'obligation de lui garantir les prestations qui
lui étaient accordées précédemment. Ainsi, lorsque l'assuré bénéficie
d'une assurance-accidents complémentaire, la nouvelle caisse doit -
pour autant que ses statuts l'y autorisent - lui garantir le maintien de
cette couverture d'assurance (ATF 105 V 287 consid. 3b; GREBER, op.cit.,
p. 380 s.; MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. II,
p. 309; RAUBER, Die Freizügigkeit nach KVG, thèse Berne 1985, p. 80). Il
s'ensuit que le recourant pouvait en principe prétendre le maintien par
une nouvelle caisse des garanties acquises au cours de son affiliation à
la caisse intimée. Cependant, s'il bénéficiait auparavant d'une couverture
complémentaire contre les accidents, une nouvelle caisse - pratiquant
l'assurance-accidents - aurait sans doute été en droit, en août 1983,
d'excepter de cette assurance les affections consécutives à l'événement
du 20 avril 1979. Cela revient à dire que le recourant aurait dû être
considéré comme "malade" au sens de l'art. 8 al. 2 LAMA et qu'il aurait
ainsi eu la possibilité - sous réserve de ce qui sera dit au considérant
5 - de demeurer affilié à la caisse-maladie de son ancien employeur. Toute
autre solution aurait pour effet d'obliger la nouvelle caisse à assumer les
conséquences de l'événement en question sans avoir la faculté d'instituer
une réserve, ce qui serait contraire au but visé par l'art. 8 al. 2 LAMA.
b) Les premiers juges semblent tenir pour constant que le recourant
était assuré auprès de l'intimée contre la maladie uniquement. Or, dans
la correspondance qu'il a échangée avec la caisse, le recourant a prétendu
que sa couverture d'assurance comprenait également une assurance-accidents
complémentaire (probablement à l'assurance-accidents obligatoire) et
ses affirmations n'ont pas été démenties d'une manière convaincante par
l'intimée. Il est vrai qu'un document intitulé "Versicherungsausweis"
et qui figure au dossier contient la mention "ohne Unfall", mais
cette restriction ne semble se rapporter qu'à la couverture des frais
médicaux et pharmaceutiques et non pas aux prestations complémentaires
en cas d'hospitalisation, pour lesquelles l'intéressé est également
assuré. D'ailleurs, le certificat d'affiliation qui a été délivré au
recourant le 3 août 1983 contient - à propos de ces prestations et sous
la rubrique "réserves mises à l'assurance" - la remarque suivante:
"Folgen des am 20.4.79 erlittenen Unfalles über Fr. 100/6000.--". On
peut donc en déduire, sans que l'on puisse avoir une certitude à cet
égard, que l'intimée alloue également à son assuré des prestations en
cas d'accident, celles-ci étant toutefois limitées pour ce qui est des
séquelles de l'événement du 20 avril 1979.
Or, en dépit de ces indices et des allégations du recourant, les
juges cantonaux n'ont procédé à aucune mesure d'instruction quant à
l'éventualité et, le cas échéant, l'étendue d'une couverture d'assurance
complémentaire. Cette lacune dans l'instruction contrevient à l'art. 30bis
al. 3 let. c LAMA, qui enjoint au juge cantonal d'établir d'office
les faits déterminants pour la solution du litige et d'administrer les
preuves nécessaires.
Dans ces conditions, il se justifie de renvoyer la cause à la
juridiction cantonale pour qu'elle complète l'instruction dans le sens
indiqué plus haut et qu'elle rende un nouveau jugement, conformément aux
considérants. Cela ne vaut toutefois qu'en ce qui concerne l'affiliation
de Jean Payn à la caisse intimée. En effet, il n'est pas allégué et
il ne ressort pas non plus des pièces que l'épouse de ce dernier était,
au mois d'août 1983, malade au sens de l'art. 8 al. 2 LAMA, de sorte que
le jugement rendu à son endroit doit être confirmé.
Erwägung 5
5.- Cela étant, on peut encore se demander - à supposer que le
recourant fût assuré auprès de l'intimée pour des prestations en cas
d'accident - si le droit au libre passage devrait être exclu aussi
bien pour l'assurance-accidents que pour l'assurance-maladie ou si,
au contraire, il faudrait admettre que l'intéressé ne peut prétendre le
maintien de son affiliation à l'intimée que pour cette dernière assurance
(cf. RJAM 1972 p. 142 ch. 2 et 1975 p. 157). Une telle distinction
supposerait, en tout cas, que la caisse pratique d'une manière séparée
(notamment eu égard à la perception des cotisations) ces deux branches
d'assurance. Quoi qu'il en soit, il est prématuré de trancher la question
au stade actuel de la procédure, car les parties n'ont pas eu l'occasion
de se prononcer à ce sujet et les faits de la cause n'ont pas été établis
à satisfaction.
Entscheid:
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
Le recours est partiellement admis et le jugement du Tribunal des
assurances du canton du Valais du 20 décembre 1984 est annulé en tant qu'il
concerne Jean Payn. La cause est renvoyée à ce tribunal pour instruction
complémentaire et nouveau jugement au sens des motifs.