BGE 112 V 185
112 V 185
33. Extrait de l'arrêt du 19 août 1986 dans la cause Rutz contre Caisse
maladie et accident ASSURA et Cour de justice du canton de Genève Regeste
Art. 5 Abs. 3 KUVG: Nachträglicher Vorbehalt.
- Nach der Rechtsprechung muss die Krankenkasse ihr Recht, einen
nachträglichen Vorbehalt anzubringen, innerhalb einer Jahresfrist ausüben,
die am Tag zu laufen beginnt, an dem sie vom schuldhaften Verhalten des
Versicherten Kenntnis hatte oder hätte haben müssen, spätestens aber
innert fünf Jahren seit diesem Verhalten des Versicherten. Diese Fristen
sind wie jene des Art. 47 Abs. 2 AHVG Verwirkungsfristen.
- Bei der Prüfung der Frage, wann die Kasse vom schuldhaften Verhalten
des Versicherten hätte Kenntnis haben sollen, ist darauf abzustellen,
was ihr unter den gegebenen Umständen an Aufmerksamkeit vernünftigerweise
zumutbar war.
Auszug aus den Erwägungen:
Extrait des considérants:
Erwägung 2
2.- ... C'est ainsi à juste titre que les premiers juges ont admis
l'existence d'une réticence.
Erwägung 3
3.- a) La recourante fait cependant valoir que la caisse intimée, en
statuant le 17 juin 1983 seulement, a trop tardé à instituer une réserve -
et à refuser la prise en charge des frais de traitement litigieux - dès
lors que la caisse aurait pu, si elle (ou son médecin-conseil) n'avait
pas été inattentive ou négligente, connaître au plus tard à la fin de
l'année 1981 les faits incriminés.
b) La caisse doit exercer son droit d'instituer une réserve rétroactive
dans le délai d'une année à compter du jour où elle a eu ou aurait dû
avoir connaissance de l'attitude répréhensible de l'assuré, mais au
plus tard cinq ans depuis ledit comportement de l'assuré. Ce principe
jurisprudentiel - formulé ainsi pour la première fois dans l'ATFA 1969
p. 183 - est fondé sur l'application analogique de l'art. 47 al. 2 LAVS,
qui prévoit que le droit des caisses de compensation de demander la
restitution des prestations indûment touchées se prescrit par une année
à compter du moment où la caisse a eu connaissance du fait, mais au plus
tard par cinq ans après le paiement de la rente.
Malgré la terminologie utilisée par le législateur, les délais
fixés par l'art. 47 al. 2 LAVS sont des délais de péremption (ATF 111
V 136 s.). Le raisonnement par analogie et les motifs sur lesquels est
fondée la jurisprudence mentionnée ci-dessus (voir aussi ATFA 1969 p. 5)
impliquent qu'il en aille de même des délais identiques auxquels la Cour
de céans a subordonné l'exercice du droit des caisses-maladie d'instituer
une réserve rétroactive, et qu'elle avait d'ailleurs d'emblée qualifiés de
péremptoires. Il s'agit donc également de délais de déchéance, en ce sens
que ce droit est périmé après une année à compter du jour où la caisse a
eu ou aurait dû avoir connaissance de l'attitude répréhensible de l'assuré,
mais au plus tard cinq ans depuis ledit comportement de l'assuré.
c) Le Tribunal fédéral des assurances a exposé par ailleurs,
toujours dans le cadre de l'art. 47 al. 2 LAVS, que par "moment
où la caisse de compensation a eu connaissance" du fait justifiant
la restitution d'une prestation versée à tort, il fallait entendre
"le moment où l'administration aurait dû s'apercevoir d'un tel fait
en faisant preuve de l'attention que les circonstances permettaient
raisonnablement d'exiger d'elle" (ATF 110 V 304). En cela, le tribunal
s'est inspiré notamment de sa jurisprudence relative aux délais dans
lesquels les caisses de compensation doivent agir lorsqu'elles demandent
la réparation des dommages causés par les employeurs (art. 82 RAVS;
ces délais sont aussi des délais de péremption: ATF 112 V 6); dans ce
domaine, il considère que la caisse de compensation est censée avoir eu
connaissance du dommage au moment où elle aurait dû se rendre compte,
en faisant preuve de l'attention raisonnablement exigible, que les
circonstances effectives ne permettaient plus d'exiger le paiement des
cotisations, mais pouvaient entraîner l'obligation de réparer le dommage
(ATF 112 V 6, 108 V 52 consid. 5).
En ce qui concerne, dans l'assurance-maladie, la péremption du droit
des caisses d'instituer une réserve rétroactive, le point de savoir quand
la caisse aurait dû avoir connaissance de l'attitude répréhensible de
l'assuré doit dès lors être tranché, de la même manière, en tenant compte
de l'attention raisonnablement exigible de la part de la caisse selon les
circonstances du cas concret. Ce devoir d'attention implique notamment que
la caisse procède au besoin - c'est-à-dire si les renseignements d'ordre
médical dont elle dispose le justifient - à une enquête sur l'état de santé
de l'assuré ou du candidat à l'assurance (ATF 109 V 38 consid. 1c). A cet
égard, il faut rappeler la jurisprudence d'après laquelle la caisse ne
peut pas invoquer la réticence commise par un candidat à l'assurance qui a
violé fautivement son obligation de la renseigner sur son état de santé si,
lors de l'admission de l'intéressé, la caisse connaissait effectivement
les faits passés sous silence, ou si elle "aurait dû connaître" ces faits;
or, il a été précisé, dans ce contexte, que la caisse n'est pas tenue de
procéder spontanément, dans chaque cas, à une enquête sur d'éventuelles
maladies antérieures de l'intéressé ou sur les prestations d'assurance
qui pourraient lui avoir été allouées précédemment. On ne peut pas
l'exiger de sa part si le candidat ne lui fournit aucune indication,
fût-elle sommaire, justifiant de telles investigations. Mais, lorsque la
caisse omet d'effectuer des recherches raisonnablement exigibles dans des
circonstances telles qu'il serait contraire au principe de la bonne foi
que d'imputer une faute à l'assuré, il n'est pas admissible de prononcer
une sanction à l'encontre de ce dernier ou de lui imposer une réserve
rétroactive (ATF 108 V 250 et les références; voir aussi ATF 110 V 312).
d) En l'espèce, l'argument de la recourante selon lequel la caisse
intimée aurait dû, en se montrant normalement attentive, avoir connaissance
en 1981 déjà des faits qu'elle lui reproche d'avoir tus, est mal fondé. En
effet, les renseignements médicaux que la caisse a obtenus en 1981 -
soit après qu'elle eut été invitée à prendre en charge les premières
factures relatives au traitement de la recourante - du docteur S. d'une
part, et de son médecin-conseil d'autre part, ne lui permettaient pas
de conclure (à l'époque) à l'existence d'une réticence, car ni l'assurée
ni le docteur S. n'ont révélé à la caisse ou au médecin-conseil, qui a
examiné la recourante, l'état variqueux antérieur à la demande d'admission
de l'intéressée et l'opération subie par celle-ci en 1968 ou 1969. Aussi
la caisse n'avait-elle alors - puisque ses soupçons avaient été écartés
- pas de motifs de poursuivre ses investigations. Ce n'est qu'en 1983,
lorsqu'une nouvelle demande de remboursement de factures du docteur S. l'a
amenée à reprendre l'examen du cas - notamment en vue d'une réduction
des honoraires de ce médecin - que la caisse a appris (par un rapport
du docteur C. du 31 mars 1983 et par une lettre de l'Association des
médecins du canton de Genève du 11 mai 1983) les éléments constitutifs de
la réticence. Il s'avère ainsi que la caisse intimée n'a pas failli à la
diligence et à l'attention que lui imposaient les circonstances et que,
au moment de la décision litigieuse du 17 juin 1983, son droit d'instituer
une réserve rétroactive n'était pas périmé.