BGE 102 V 204
102 V 204
49. Extrait de l'arrêt du 15 décembre 1976 dans la cause Caisse maladie
INTRAS contre Théraulaz et Cour de justice civile du canton de Genève
Regeste
Art. 14bis Abs. 1 und 2 KUVG. Beteiligung der Versicherten an den
Kosten von Hämodialysen.
Art. 134 OG. Soweit eine Beschwerde um die Befreiung vom
Selbstbehalt vorliegt, betrifft sie die Bewilligung oder Verweigerung
von Versicherungsleistungen und wird daher in der Regel kostenlos erledigt.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- En vertu de l'art. 14bis al. 1 LAMA, les caisses doivent imposer
aux assurés une participation aux frais médicaux et pharmaceutiques,
qui n'en excède pas le dixième. L'al. 2 du même article exempte de toute
participation en cas de: a) séjour dans un établissement hospitalier; b)
tuberculose; c) cure balnéaire et d) maternité.
Dans un arrêt Sauteur, du 10 décembre 1971 (RJAM 1972 p. 22/23, consid.
II/2/b), le Tribunal fédéral des assurances a relevé que l'art. 14bis
al. 2 LAMA, en sa qualité de disposition spéciale, devait être interprété
strictement.
Fondé notamment sur l'art. 33 al. 1 LAMA, le Conseil fédéral a édicté
le 2 février 1965 une ordonnance (No V), concernant la reconnaissance
des caisses-maladie et des fédérations de réassurance, ainsi que leur
sécurité financière. L'art. 25 al. 1 de cette ordonnance prescrit que la
participation s'élève à 10% des frais mentionnés à l'art. 14bis de la loi.
D'autre part, l'art. 21 al. 1 de l'ordonnance III du Conseil
fédéral charge le Département fédéral de l'intérieur de décider si les
frais de certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques contestées
scientifiquement doivent être pris en charge par les caisses-maladie. Dans
une ordonnance 9, du 19 septembre 1967, le Département fédéral de
l'intérieur a précisé que l'hémodialyse était à la charge de l'assurance.
Erwägung 2
2.- Il résulte des dispositions précitées qu'en principe, lorsqu'une
hémodialyse est pratiquée sur un assuré qui séjourne dans un établissement
hospitalier, la caisse-maladie prend le traitement en charge sans
percevoir de participation de l'intéressé (art. 14bis al. 2 lit. a
LAMA). En revanche, si - comme les progrès de la science le permettent de
plus en plus - l'hémodialyse est pratiquée ambulatoirement à l'hôpital,
elle fait partie des soins médicaux et pharmaceutiques sur le coût
desquels l'assuré doit en vertu des art. 14bis al. 1 LAMA et 25 al. 1
Ord. V une participation de 10%. Il en va de même quand l'hémodialyse a
lieu à domicile (cf. RJAM 1975, pp. 214/215).
Ainsi que les premiers juges l'ont constaté avec pertinence, ni la
législation fédérale, ni les statuts de la caisse-maladie INTRAS, ni les
conditions auxquelles elle est réassurée auprès du Rückversicherungsverband
freier Krankenkassen der Schweiz, ni la législation cantonale n'obligent
la caisse à renoncer à percevoir la participation réglementaire sur les
hémodialyses exécutées ambulatoirement ou ne l'y autorisent.
Reste donc à savoir si, comme la Cour de justice l'affirme brièvement
à la fin de son jugement, il appartient au juge de remédier au retard que
la législation aurait pris sur la science médicale, de suivre l'évolution
qui tendrait à dispenser de la participation dans tous les cas de longue
maladie, et d'assimiler les hémodialyses pratiquées ambulatoirement
à l'hôpital à celles que subissent les patients qui séjournent dans
un établissement hospitalier. Force est de répondre à cette question
par la négative. Il est certes choquant de voir un assuré de condition
modeste devoir payer environ 500 fr. par mois à sa caisse-maladie pour
un traitement indispensable au maintien de sa vie. Mais l'intervention
du juge, afin de résoudre un problème social, se ferait ici contre le
texte clair de la loi. Il n'est du reste pas certain qu'un séjour à
l'hôpital pour hémodialyse ouvre forcément droit aux pleines prestations
d'hospitalisation. On ne saurait empiéter sur les prérogatives du
législateur, et prendre - dans le domaine, qui n'est pas spécialement celui
du juge des assurances, du financement des caisses-maladie - une décision
peut-être lourde de conséquences. Le fait que des caisses autres que la
recourante assument les hémodialyses à 100% ne permet pas de contraindre
celle-ci à prendre une mesure que lui interdisent les dispositions légales
et statutaires qui la régissent... Il faut donc admettre le recours.
Erwägung 3
3.- On ne peut, comme le voudrait l'Office fédéral, considérer que le
présent litige porte sur une prestation financière de l'assuré, comparable
à une cotisation. La décision attaquée concerne bien plutôt la couverture
intégrale de frais médicaux et pharmaceutiques, soit l'octroi ou le refus
d'une prestation d'assurance (cf. arrêt Sauteur précité, non publié sur ce
point). Aussi ne doit-il pas être perçu de frais de justice (art. 134 OJ).
Entscheid:
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
Le recours de droit administratif est admis. Le jugement attaqué est
annulé et la décision de la recourante, rétablie en ce qui concerne les
hémodialyses effectuées ambulatoirement à l'Hôpital cantonal.