BGE 101 V 194
101 V 194
40. Arrêt du 4 juillet 1975 dans la cause Caisse cantonale vaudoise
de compensation contre Vanolli et Tribunal des assurances du canton de
Vaud Regeste
Zusammentreffen von Krankenversicherung (Art. 12 KUVG) und
Invalidenversicherung (Art. 12 und Art.13 IVG) im Fall von interkurrenten
Behandlungen (Art. 17 Abs. 1 Vo III).
- Wird anlässlich eines chirurgischen Eingriffs zufällig
ein symptomloses Geburtsgebrechen entdeckt und routinemässig
behandelt, so gehen die Kosten dieser Behandlung nicht zu Lasten der
Invalidenversicherung.
- Hat die Invalidenversicherung die Kosten der durch die Sanierung
des Geburtsgebrechens verursachten Verlängerung des Spitalaufenthaltes
zu übernehmen?
Sachverhalt
A.- L'enfant Fabrice Vanolli, né en 1966, a été hospitalisé le 24
novembre 1972 pour suspicion d'appendicite. Il a subi le jour même une
appendicectomie d'urgence pour appendicite aiguë phlegmoneuse. Lors de
l'opération, le chirurgien a constaté la présence d'adénites mésentériques,
ainsi que d'un volumineux diverticule de Meckel, qu'il a réséqué. L'enfant
est sorti de l'hôpital le 4 décembre 1972.
Mario Vanolli, père du patient, a adressé le 30 novembre 1972 une
demande de prestations à l'assurance-invalidité, visant à la prise en
charge de l'ablation du diverticule de Meckel, infirmité congénitale.
La Commission de l'assurance-invalidité du canton de Vaud s'est
opposée à ladite demande; elle a constaté que ce n'était pas l'affection
congénitale qui avait rendu nécessaire l'hospitalisation de l'enfant et qui
avait motivé l'opération, mais bien l'appendicite. Elle a donc conseillé
au requérant de prendre contact avec sa caisse-maladie (décision de la
Caisse cantonale vaudoise de compensation du 19 avril 1973).
B.- Mario Vanolli a recouru au nom de son fils. Il a allégué que
le diverticule de Meckel fait partie des infirmités congénitales dont
le traitement incombe à l'assurance-invalidité, quels que soient les
moyens qui ont permis de la reconnaître, et a demandé, partant, que les
frais d'hospitalisation soient partagés entre l'assurance-invalidité
et l'assurance-maladie.
Sur invitation du Tribunal des assurances du canton de Vaud, la
caisse de compensation a notifié à la Société vaudoise et romande de
secours mutuels (SVRSM), caisse-maladie de l'intéressé, une décision
libellée comme suit: "... il n'appartient pas à l'AI de prendre en
charge les dépenses inhérentes à l'ablation du diverticule de Meckel,
le stage résultant, au premier chef, de la présence d'une appendicite et
n'ayant nullement été prolongé par l'excision du diverticule de Meckel
... par conséquent ... l'AI n'intervient pas pour le paiement des mesures
médicales prodiguées à cet enfant à l'Hôpital de l'enfance à Lausanne"
(décision du 14 septembre 1973).
La SVRSM également a recouru contre cette décision en alléguant qu'elle
était disposée à prendre en charge "les frais de l'hospitalisation pour la
période du 28 novembre au 4 décembre 1972, dans le cadre de la convention
vaudoise d'hospitalisation, à l'exclusion toutefois des honoraires de
chirurgien relatifs à l'infirmité congénitale dont il est question".
Le Tribunal des assurances du canton de Vaud a joint les deux causes
et, par jugement du 11 avril 1974, il a admis les recours. Les premiers
juges ont constaté en substance que les prestations spécifiques en relation
exclusive avec l'une des affections incombaient à l'institution répondant
de cette affection et que les frais découlant de prestations communes
devaient être répartis entre l'assurance-invalidité et la caisse-maladie
en fonction de l'importance respective d'une résection du diverticule de
Meckel et d'une appendicectomie. Ils ont dès lors déclaré six journées
d'hospitalisation à la charge de l'assurance-invalidité et cinq journées
à la charge de l'assurance-maladie.
C.- La caisse de compensation a déféré le jugement cantonal à la Cour
de céans. La recourante fait valoir que pour la prise en charge des frais
d'intervention est déterminant le but prépondérant de l'hospitalisation,
c'est-à-dire le motif ayant amené l'assuré à subir une intervention,
soit en l'occurrence l'appendicectomie. Elle allègue en outre que la
solution du jugement cantonal est critiquable sur le plan administratif,
car elle aboutit à des difficultés pratiquement insurmontables au regard
de chaque cas particulier.
Tandis que la SVRSM s'en remet à justice, l'Office fédéral
des assurances sociales propose l'admission du recours de droit
administratif. L'assuré, quant à lui, ne se détermine pas.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- Les assurés mineurs ont droit aux mesures médicales nécessaires
au traitement des infirmités congénitales. Le Conseil fédéral est
chargé d'établir une liste de ces infirmités (art. 13 LAI). Selon les
art. 1 et 2 ch. 275 de l'ordonnance du 20 octobre 1971 concernant les
infirmités congénitales, édictée en vertu de la disposition légale
précitée, les diverticules congénitaux du tube digestif sont réputés
infirmités congénitales. Suivant la jurisprudence et la pratique
administrative, si des affections intercurrentes qui ne sont pas une
conséquence immédiate de l'infirmité congénitale surviennent au cours
d'une hospitalisation motivée par cette dernière, leur traitement n'est à
la charge de l'assurance-invalidité qu'aussi longtemps qu'elles demeurent
d'une importance manifestement secondaire (RO 97 V 54 et arrêts cités;
circulaire de l'Office fédéral des assurances sociales valable dès le 1er
janvier 1974 concernant les mesures médicales de réadaptation, ch. 208).
L'art. 14 al. 1 de l'ordonnance III du 15 janvier 1965 sur
l'assurance-maladie concernant les prestations des caisses-maladie et
fédérations de réassurance reconnues par la Confédération dispose que
"les prestations obligatoirement à la charge des caisses en vertu de la
loi doivent être versées en cas de maladie; les infirmités congénitales
sont assimilées à des maladies". L'art. 17 al. 1 de cette ordonnance
prévoit que dans la mesure où les frais médicaux et pharmaceutiques sont
à la charge de l'assurance-invalidité, les caisses sont libérées de leur
obligation de payer ces frais.
Erwägung 2
2.- La question litigieuse en l'espèce, à savoir la prise en charge des
frais d'hospitalisation par l'assurance-invalidité ou par la SVRSM, appelle
deux remarques, l'une de caractère médical, l'autre de nature financière.
a) Sur le plan médical, l'ablation systématique du diverticule de
Meckel lors de toute intervention intrapéritonéale est justifiée - à
l'égal de l"ablation systématique de l'appendice - par sa pathologie:
le diverticule peut s'enflammer (diverticulite), donnant un syndrome
analogue à l'appendicite, et il peut aussi parfois provoquer une
occlusion intestinale par strangulation. Cette anomalie atteint
environ 1% de la population selon HENNING et BAUMANN ("Handbuch der
inneren Medizin", 1953, vol. III/2, p. 185), de 1 à 2% selon PSCHYREMBEL
("Klinisches Wörterbuch", 1969, p. 748) et environ 3% selon l'Office
fédéral des assurances sociales. Elle n'est cependant diagnostiquée dans
la plupart des cas qu'au cours d'une opération, car les manifestations
pathologiques en sont apparemment peu fréquentes: d'après la statistique de
l'assurance-invalidité, une intervention chirurgicale ne serait nécessaire
que pour une personne sur cent atteintes de cette infirmité congénitale.
Quant à sa difficulté et à sa durée, l'ablation d'un diverticule
de Meckel se rapproche fort de l'appendicectomie (voir en ce sens les
ch. 2417 et 2418 du tarif CNA/AM/AI).
b) Sur le plan financier, il importe peu à l'assuré qui assumera
le traitement; que ce soit l'assurance-maladie obligatoire ou
l'assurance-invalidité, il n'aura à supporter aucuns frais. Mais le
problème n'est pas indiffèrent aux deux assurances en cause.
Selon la Convention vaudoise d'hospitalisation qui était valable en
1972, la caisse-maladie verse pour les enfants une prestation forfaitaire
de 57 fr. par jour d'hospitalisation. Ce forfait, qui englobe les
honoraires médicaux est versé à la Centrale d'encaissement, laquelle
paie à l'Hôpital de l'enfance un prix de 129 fr. 70 par jour et les
honoraires médicaux calculés sur la base d'un tarif conventionnel. Des
fonds de compensation gérés par la Centrale - et alimentés pour une part
par des subsides cantonaux - couvrent la différence entre la prestation
forfaitaire que verse la caisse et les montants payés à l'hôpital pour
frais d'hospitalisation et honoraires médicaux. (En ce qui concerne la
Convention vaudoise d'hospitalisation voir aussi RO 101 V 68.)
Selon la convention passée entre l'Office fédéral des assurances
sociales et l'Hôpital de l'enfance, l'assurance-invalidité verse une
prestation forfaitaire de 140 fr. par jour d'hospitalisation. Mais
ce forfait ne comprend pas les honoraires des médecins non engagés
par l'hôpital, et ces médecins adressent à l'assurance-invalidité
leurs notes d'honoraires établies sur la base du tarif CNA/AM/AI. La
prestation de l'assurance-invalidité représente ainsi un multiple
de celle de l'assurance-maladie: couvrant pleinement tant les frais
hospitaliers que les honoraires médicaux, elle décharge notamment la
Centrale d'encaissement.
Erwägung 3
3.- Si l'appendicectomie et l'ablation du diverticule de Meckel avaient
fait l'objet de deux interventions distinctes dans le temps, il est clair
que la première d'entre elles aurait été prise en charge entière par
l'assurance-maladie selon les conditions qui lui sont propres et que la
seconde l'aurait été par l'assurance-invalidité selon ses tarifs. Partant
de cette constatation, le juge cantonal a considéré que, lorsque les deux
interventions sont pratiquées en un seul temps, chacune des assurances
devait en principe fournir ses prestations à proportion de l'importance
respective des deux interventions. Il a cherché à formuler ce principe
en posant la règle suivante:
"Lorsque le traitement d'une affection comme telle permet la découverte
et simultanément le traitement d'une infirmité congénitale, les
prestations spécifiques diagnostiques et thérapeutiques en relation
exclusive avec l'une des affections sont à la charge de l'institution
qui répond de cette affection.
Les prestations qui ne sont pas spécifiques sont à la charge des
caisses
dans la proportion présumable des soins médicaux et pharmaceutiques
qu'entraînerait le traitement indépendant de chacune des affections."
C'est en vertu de cette formule que le juge cantonal, estimant que
l'importance respective d'une appendicectomie et d'une résection du
diverticule de Meckel est dans la proportion de 4 à 5, a prononcé:
l'assurance-invalidité devra prendre à sa charge six journées
d'hospitalisation, la résection du diverticule de Meckel et l'anesthésie
correspondante, la SVRSM supportant cinq journées d'hospitalisation,
l'appendicectomie et l'anesthésie correspondante. Il a renvoyé le dossier
à l'administration pour nouvelle décision en ce sens. Mais comment ce
jugement pourrait-il être exécuté?
Erwägung 4
4.- Le juge cantonal reconnaît que la formule adoptée par lui laisse
de côté un certain nombre de problèmes, qu'elle ne résout pas notamment la
question du tarif applicable aux prestations non spécifiques. Il estime
toutefois que cette question peut être laissée ouverte en l'espèce. Or
cette dernière remarque est sans aucun doute inexacte, l'anesthésie
par exemple n'ayant rien de spécifique, ni la laparotomie préalable à
l'ablation. La question doit donc être résolue; et elle ne paraît pouvoir
l'être que par application par chaque institution du tarif qui lui est
propre. Mais aussitôt apparaissent des difficultés pratiques quasiment
insurmontables, si l'on ne veut pas qu'en fin de compte les actes médicaux
soient payés deux fois.
En effet, le forfait versé par la caisse-maladie englobe les
honoraires médicaux. La part y afférente était en 1972 de 20 fr. 50
par jour d'hospitalisation, montant versé au fonds de compensation
"honoraires". Si l'on veut, à l'instar du juge cantonal, estimer de
4 à 5 la proportion de l'importance respective des deux interventions,
seuls 45% des honoraires fixés selon tarif pour les actes non spécifiques
doivent grever la part due par la SVRSM dans le cadre du forfait attribué
au fonds de compensation "honoraires". Quant à l'assurance-invalidité,
elle devrait verser 55% de ces honoraires fixés selon son propre tarif. A
ces sommes s'ajouterait pour chacune des assurances la pleine participation
pour les actes spécifiques de traitement dont elle répond.
Si l'on tente de faire le calcul de ce que devrait ainsi
l'assurance-invalidité, il faut constater tout d'abord que seule l'ablation
même du diverticule est un acte spécifique de traitement de l'infirmité
congénitale. La laparotomie est en effet, comme la narcose, commune à
cette ablation et à celle de l'appendice; ce qui paraît avoir échappé
au juge cantonal, lorsqu'il déclare que sa solution "doit permettre la
liquidation de l'affaire sans mettre d'obligation à la charge de l'Etat
de Vaud et de la Centrale d'encaissement". Or il y a lieu de remarquer que
le tarif CNA/AM/AI ne prévoit pas de position pour la laparotomie en tant
que telle. Peut-être pourrait-on appliquer par analogie la position 2416
du tarif ("laparotomie exploratrice"), bien que l'exploration n'en ait
été ni le motif ni le but. Selon cette thèse, l'assurance-invalidité
devrait alors verser 55% du montant tarifaire pour la laparotomie,
comme aussi du montant correspondant pour la narcose (position 1852 du
tarif). A cela s'ajouterait la pleine prise en charge de l'ablation même du
diverticule; mais il faut constater l'absence totale de position tarifaire
pour l'ablation de routine du diverticule, pratiquée à l'occasion d'une
autre intervention intrapéritonéale, ainsi qu'il sera dit au considérant 6.
Un calcul parallèle devrait être fait pour les paiements de la
Centrale d'encaissement (non partie au procès), calcul dont les résultats
serviraient à déterminer le taux des réductions à opérer sur le montant
du forfait dû par la SVRSM en tant que ce dernier est attribué au fonds
de compensation "honoraires". Mais il faudrait en sus, ce faisant, tenir
compte des relations légales ou contractuelles entre toutes les parties
à la Convention d'hospitalisation, relations qui peuvent, le cas échéant,
contrecarrer pareilles réductions.
En bref, le calcul découlant du principe de la répartition des charges
est sans doute possible. Sa complication est toutefois telle que - comme
le relèvent la caisse de compensation et l'Office fédéral des assurances
sociales - l'application doit en être qualifiée d'inexécutable sur le
plan administratif. Il faut donc rechercher si une solution tout aussi
admissible en droit mais praticable en fait ne pourrait découler d'un
autre principe.
Erwägung 5
5.- Dans le cadre de l'art. 13 LAI, le droit au traitement de
l'infirmité congénitale peut s'étendre, on l'a vu, au traitement
d'affections secondaires en rapport de causalité adéquate avec
l'infirmité. Mais ce principe ne peut être retenu ici, le diverticule
de Meckel et l'appendicite n'ayant entre eux aucun lien quelconque de
causalité.
Dans le cadre de l'art. 12 LAI, la jurisprudence a prononcé que,
si des actes médicaux connexes appartiennent les uns au traitement de
l'affection comme telle et les autres à la réadaptation, la prise en
charge par l'assurance-invalidité dépend de la nature et du but de la
mesure médicale la plus importante (voir p.ex. RCC 1970 p. 104, ATFA
1961 p. 308); l'assuré a donc droit soit à l'ensemble des mesures, soit
à aucune d'elles. Si l'on étend ce principe au concours de traitements
d'une affection comme telle et d'une infirmité congénitale, force est
de constater que, en l'espèce, l'appendicectomie l'emportait clairement:
il s'agissait d'une appendicite aiguë, exigeant une opération d'urgence;
tandis que l'ablation du diverticule de Meckel, découvert fortuitement à
l'occasion de cette opération et qui ne présentait aucun symptôme - et
n'en aurait peut-être jamais présenté la vie durant du patient - a été
pratiquée certes à raison mais simplement "en passant". Ni la durée de
l'opération de l'appendicite ni celle de l'hospitalisation ne s'en sont
trouvées prolongées d'une manière sensible.
Il pourrait néanmoins se présenter des cas où, bien que
l'hospitalisation soit dictée au premier chef par le traitement de
l'affection comme telle et qu'une intervention soit nécessitée par ce
traitement, la durée de l'hospitalisation soit prolongée par le traitement
simultané d'une infirmité congénitale et l'intervention requise par
l'infirmité complique celle nécessitée par l'affection comme telle, voire
lui soit étrangère (p.ex. hospitalisation pour fracture accidentelle de
l'épaule, dont on profiterait pour opérer une pseudarthrose congénitale
du tibia). Peut-être alors l'assurance-invalidité devrait-elle assumer la
prolongation de l'hospitalisation et les actes spécifiques de traitement
de l'infirmité congénitale. Il n'est toutefois pas nécessaire d'examiner
plus avant ce problème en l'espèce, et cela pour les motifs suivants.
Erwägung 6
6.- Si l'intervention avait été pratiquée en raison d'une diverticulite
ou d'une autre manifestation pathologique du diverticule de Meckel,
l'assurance-invalidité aurait bien évidemment pris cette intervention à
sa charge. Il en irait de même dans le cas où, bien qu'entreprise pour
suspicion d'appendicite, l'intervention aurait révélé un appendice non
enflammé mais une pathologie due à l'existence d'un diverticule. Or,
dans pareils cas, l'opérateur aurait sans doute saisi l'occasion de la
laparotomie pratiquée pour procéder à l'ablation de routine de l'appendice.
Consultant le tarif CNA/AM/AI, sous position 2417, on constate
que l"appendicectomie "au passage", pratiquée lors d'une intervention
interabdominale, n'est pas à la charge de l'assurance. Cela signifie
que pareille appendicectomie est un acte si banal qu'il ne mérite
aucune rémunération particulière de l'opérateur. Ce dernier a donc ses
honoraires entièrement couverts par la prestation fixée selon le tarif
pour l'intervention principale à laquelle il a procédé; il ne pourra
exiger ni du patient ni d'une quelconque autre assurance un supplément
pour l'appendicectomie.
En l'espèce, nous nous trouvons devant le cas inverse, où
l'intervention a été pratiquée en raison d'une appendicite aiguë. Lors
de l'opération, le chirurgien a constaté l'existence d'un diverticule de
Meckel, mais qui ne provoquait aucun syndrome pathologique. Conformément
aux règles de l'art, il a saisi l'occasion de la laparotomie pratiquée
pour procéder à l'ablation de routine du diverticule. Or pareille ablation
se rapproche fort de l'appendicectomie de routine, ainsi que l'Office
fédéral des assurances sociales le relève dans son préavis; elle peut même
en être considérée comme l'exact pendant. Par analogie avec la position
2417 du tarif CNA/AM/AI, il se justifie de considérer que la résection
du diverticule "au passage" n'est pas à la charge de l'assurance.
L'appendicectomie étant assumée par l'assurance-maladie, ce n'est
sans doute pas le tarif CNA/AM/AI qui est applicable, mais celui qui
lie la Fédération vaudoise des caisses-maladie et la Société vaudoise
de médecine. Quelles que soient les clauses de ce tarif sur les actes
médicaux de routine pratiqués "au passage", l'ablation de routine du
diverticule de Meckel, faite "au passage" à l'occasion d'une intervention
intra-abdominale, sans que le diverticule ait présenté le moindre symptôme,
est un acte si banal qu'il ne saurait ouvrir droit à une prestation
complémentaire de l'assurance-invalidité.
Entscheid:
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
Le recours est admis et le jugement cantonal, annulé.