BGE 101 V 134
101 V 134
26. Arrêt du 17 octobre 1975 dans la cause Aymon contre Mutuelle valaisanne
d'assurance en cas de maladie et d'accidents et Tribunal cantonal valaisan
des assurances Regeste
Art. 5 Abs. 3 KUVG, Art. 2 Abs. 2 Vo III. Der bei Eintritt in die
Kasse angebrachte Vorbehalt erstreckt sich grundsätzlich auf eine während
der Geltungsdauer dieses Vorbehaltes erfolgte Höherversicherung.
Sachverhalt
A.- Francis Aymon, assuré auprès de la Mutuelle valaisanne dès le 1er
avril 1967 pour une indemnité journalière différée de 25 fr., payable
dès le 15e jour d'incapacité de travail, avec réserve pour "affections
des voies respiratoires", a demandé et obtenu que les prestations
susmentionnées fussent portées à 60 fr. depuis le 1er mai 1971. La caisse
précitée ne fit aucune mention à cette occasion d'une réserve portant sur
le supplément d'assurance. Informé de ce que la modification prendrait
effet à partir de la date de paiement des cotisations correspondantes,
le prénommé acquitta celles-ci le 19 mai 1971. Il consulta un médecin
le même jour et fut déclaré totalement incapable de travailler dès le
lendemain, en raison d'hypotonie, de névrose, de sinusite chronique et
de séquelles de tuberculose pulmonaire, voire de bronchite suspecte de
silicose. L'incapacité totale de travail dura jusqu'au 5 juillet 1971;
elle fut suivie d'une incapacité partielle (50%) jusqu'au 30 septembre
1971. L'intéressé requit en conséquence le versement des nouvelles
prestations convenues. La Mutuelle valaisanne refusa cependant d'accéder
à cette demande, en alléguant que "le montant de 35 fr. représentant
l'augmentation fai(sai)t l'objet d'une réserve pour la maladie en cours au
moment de (l')admission". Elle accepta en revanche de verser l'indemnité
initiale, de 25 fr. par jour. Francis Aymon, qui déclarait qu'il se portait
très bien au moment où il avait demandé la modification d'assurance,
protesta contre ce refus. Ce n'est pourtant qu'en date du 3 mai 1973 que
la caisse précitée rendit une décision formelle, dans le sens ci-dessus.
B.- Francis Aymon recourut. Il contestait qu'une maladie fût en
cours lors de l'augmentation de l'indemnité; faisait valoir que, de toute
manière, la Mutuelle valaisanne connaissait ou devait connaître son état
de santé au printemps 1971; réclamait versement intégral de l'indemnité
assurée.
Par jugement du 11 octobre 1974, le Tribunal cantonal valaisan des
assurances rejeta le recours. Les premiers juges ont retenu en bref que
le recourant n'avait pas commis de réticence; que, s'agissant d'une
"assurance complémentaire", on ne pouvait admettre que la Mutuelle
valaisanne avait renoncé à grever l'augmentation d'assurance d'une
réserve; que celle prévue initialement devait au contraire être étendue -
jusqu'à expiration de sa validité - aux nouvelles prestations. L'autorité
cantonale a toutefois donné acte au recourant que l'intimée admettait
devoir l'indemnité antérieurement assurée.
C.- Francis Aymon interjette recours de droit administratif. Il fait
valoir en substance qu'on ne saurait étendre la réserve initiale aux
prestations augmentées dès le 1er mai 1971. Il conclut avec dépens au
versement intégral de l'indemnité augmentée.
La caisse intimée n'a pas répondu au recours, dont l'Office fédéral
des assurances sociales propose le rejet.
Auszug aus den Erwägungen:
Considérant en droit:
Erwägung 1
1.- L'art. 5 al. 3 LAMA dispose que, si l'admission ne peut être
refusée pour raisons de santé, les caisses peuvent cependant excepter de
l'assurance, en en faisant l'objet d'une réserve, les maladies existant au
moment de l'admission; il en va de même pour les maladies antérieures si,
selon l'expérience, une rechute est possible. Les réserves sont caduques
après cinq ans au plus.
Lorsque l'assuré, en cours de sociétariat, s'assure pour des
prestations plus étendues, la caisse peut introduire des réserves en ce
qui concerne les prestations supérieures à celles qui étaient assurées
jusqu'alors, dans les mêmes conditions que lors d'une admission. Ces
réserves sont elles aussi caduques après cinq ans au plus (art. 2 al. 2
Ord. III).
Si, dans l'un et l'autre cas, la caisse n'a pas formulé de réserve,
elle ne peut le faire après coup qu'en cas de réticence. Dans cette
hypothèse, elle peut, dans le délai d'une année à compter du jour où
elle a eu ou aurait dû avoir connaissance de l'attitude répréhensible de
l'assuré et, au plus tard, cinq ans depuis ledit comportement de l'assuré,
introduire une réserve ayant effet rétroactif. La jurisprudence qualifie
de réticence le fait de ne pas annoncer à la caisse, en la passant
sous silence de façon dolosive, une maladie existante ou une maladie
antérieure sujette à rechute, que l'assuré connaissait ou aurait dû
connaître en faisant preuve de l'attention que l'on pouvait exiger de
lui (voir p.ex. RO 98 V 65, 129 et 135; 96 V 7; ATFA 1969 pp. 5 et 183;
1968 p. 5; 1967 p. 123).
Erwägung 2
2.- En l'espèce, il est constant que, lors de l'admission de Francis
Aymon dans l'assurance le 1er avril 1967, la Mutuelle valaisanne a formulé
une réserve pour "affections des voies respiratoires".
Il est tout aussi constant que, lors de l'augmentation du montant
de l'indemnité journalière le 1er mai 1971, la caisse précitée n'a
introduit aucune nouvelle réserve. Comme elle n'a pas posé de question
quelconque relative à l'état de santé, l'assuré n'a pas commis et ne
pouvait d'ailleurs commettre de réticence, en taisant des maladies
existantes ou antérieures. L'administration n'est donc pas en droit
d'apporter après coup une réserve rétroactive pour ce qui concerne les
prestations augmentées; elle l'est d'autant moins qu'elle-même connaissait
ou devait connaître l'état de santé du requérant (cf. ATFA 1969, p. 5). On
avait ainsi, durant la période de fin mai à fin septembre 1971 litigieuse
dans la présente procédure, une réserve en vigueur dès le 1er avril 1967
et appelée à devenir caduque le 31 mars 1972. Quelle portée, dans ces
conditions, faut-il conférer au fait qu'aucune réserve n'a été formulée
expressément lors de l'augmentation accordée à partir du 1er mai 1971?
Erwägung 3
3.- Jusqu'à ce jour, le Tribunal fédéral des assurances n'a jamais eu
à examiner l'éventualité où, après avoir formulé une réserve au moment de
l'admission, la caisse accepte moins de cinq ans plus tard une extension
des prestations assurées sans introduire expressément de nouvelle réserve
à ce moment - réserve qui serait licite, on l'a vu, et pourrait au maximum
avoir une durée de cinq ans, indépendante de celle de la réserve initiale.
Lorsque, comme en l'occurrence, l'augmentation des prestations
assurées représente une simple adaptation quantitative d'une assurance déjà
souscrite, la logique commande en tout cas de considérer que la restriction
grevant l'assurance initiale s'étend en principe automatiquement à
l'augmentation. A moins qu'il ne ressorte de l'attitude de la caisse que
cette dernière entendait annuler la réserve faite au départ ou qu'elle
renonçait à l'étendre aux prestations nouvelles, ou à moins encore que
la bonne foi de l'assuré n'ait été surprise. Aucune de ces hypothèses
n'est réalisée dans la présente affaire: le recourant n'a jamais requis la
suppression de la réserve, et la caisse n'a jamais manifesté l'intention
de renoncer à celle formulée en 1967. On ne voit du reste pas pour
quels motifs elle l'aurait fait. L'augmentation de 1971 ne consistait
d'autre part pas en une assurance complémentaire et indépendante de celle
souscrite antérieurement; il s'agissait, comme il a été dit plus haut,
d'une simple adaptation quantitative de l'indemnité journalière dont
l'assuré n'avait pas de raison de croire qu'elle ne tomberait pas sous
le coup de la restriction initiale. A tout le moins aurait-il dû, dans le
doute, se renseigner auprès de la caisse. Force est donc d'admettre avec
les premiers juges qu'il n'a pas été surpris dans sa bonne foi. Il n'est
dès lors pas nécessaire d'examiner aujourd'hui ce qu'il adviendrait dans
d'autres circonstances.
Erwägung 4
4.- Vu ce qui précède, la réserve faite en 1967 s'étendait en
l'occurrence, jusqu'à son terme fixé au 31 mars 1972, à l'ensemble des
prestations assurées par la Mutuelle valaisanne. Or les renseignements
médicaux que fournit le dossier permettent de penser que l'incapacité de
travail en cause est imputable à des affections des voies respiratoires qui
tombent sous le coup de cette restriction. La caisse intimée aurait été en
droit de refuser purement et simplement ses prestations. Elle a cependant
accepté de verser l'indemnité initiale, nonobstant la réserve. Elle ne s'en
est pas expliquée, n'ayant pas répondu au recours. Dans ces conditions, la
Cour de céans n'a pas de motif impérieux de vérifier d'office le fondement
de la décision attaquée, sur ce point. A l'instar des premiers juges,
elle rejettera donc le recours, en donnant acte à l'assuré du versement
susmentionné.
Entscheid:
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
Le recours est rejeté.